【读片时间】第1701期：子宫壁间及浆膜下多发平滑肌瘤
女，43岁。下腹部肿胀1个月。无腹痛、腹泻、呕吐、尿频、尿急等不适，无阴道出血。B超示盆腔巨大肿块，盆腔积液。
CT平扫（图A〜C）示盆腔内巨大软组织密度肿块影，明显分叶，边缘不规则呈结节状，密度不均匀，CT值24〜36Hu。增强后（图D〜F）示肿块呈不均匀性显著强化，CT值达122Hu，且高于正常子宫壁强化程度，瘤体内见不规则条片状低密度影，肿块与子宫分界不清。盆腔内见大量游离水样密度影，子宫体积增大。
女性盆腔实性肿块，后缘与子宫分界不清，以宽基相连，据此考虑来源于子宫可能性最大。肿块与 左侧卵巢间分界欠清晰，尚不能除外左侧卵巢和盆腔内其他组织起源。
1.子宫平滑肌瘤多见于育龄妇女，可多发。CT常表现为子宫增大、变形，肌瘤多位于浆膜下及肌壁内，少数见于黏膜下。肿块呈实质性，与正常子宫肌壁相比，其密度可呈等、低、高或混杂密度，以等密度更多见。肿瘤多为富血供，增强后常与子宫同步明显强化，也可略低于或略高于正常子宫层肌壁，强化方式多为均匀性，若瘤体坏死、囊变则呈不均匀强化。本例肿块生长部位及形态与上述相仿，但强化程度明显高于子宫肌。
2.子宫平滑肌肉瘤发病年龄较大，与子宫肌瘤影像学表现相似，但肿块体积较大，形态不规则、分叶、瘤内坏死更明显，血供更丰富，强化更显著。本例应考虑此病。
3.卵巢癌卵巢癌多为囊实性肿块，形态不规则，边界不清，实质部分有轻中度不均匀强化，可见壁结节，有腹盆腔淋巴结肿大及邻近组织受侵表现。本例可排除卵巢癌。
4.转移瘤表现为以实性为主的不规则状分叶状肿块，多两侧受累，境界不清，密度极不均匀，并多累及子宫直肠窝、子宫浆膜下，可伴“网膜饼征”。增强后呈明显不均匀强化，腹水常见。本例以侵犯子宫浆膜下为主，左侧卵巢可能受累，伴大量腹水，应考虑转移瘤可能。
影像诊断：①子宫平滑肌肉瘤；②转移瘤。
手术所见：大量清亮腹水，约8 000ml。盆腔内见巨大实性肿块，直径约20cm，包膜完整。肿块来源于子宫狭部前壁，有瘤蒂并向左侧阔韧带内生长，子宫体增大如孕2个月大小，双侧附件外观正常，盆腔无粘连。
病理诊断：（全子宫）多发性平滑肌瘤伴坏死，局部细胞丰富，内膜增生性改变，宫颈慢性炎症。
子宫平滑肌瘤，又称子宫肌瘤，是女性生殖器最常见良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常发生变性，包括红色变性、黏液变性、囊变、脂肪变性及钙化。临床表现和影像学表现与分型密切相关。黏膜下型临床表现以月经过多、进行性贫血为主，影像表现为向腔内生长的富血供肿块，宫腔狭窄、闭塞，子宫外形基本正常；浆膜下型早期没有症状，病灶较大时以腹部肿块及压迫症状为主，影像表现肿块形态不规则，可分叶，表面较光整，无包膜，中心可变性坏死；壁间型临床症状界于上述两者之间，影像表现为形态规则光整的圆形或类圆形等低密度肿块，肿瘤中心的退变变性与肿瘤大小有关，瘤体越大坏死、囊变或钙化概率越大，瘤周多见无强化的假包膜。
回顾并复习文献，对子宫平滑肌瘤的认识有两点需要加强：一是三种类型的子宫肌瘤可同时存在同一病例上，本例子宫肌壁间一直径约3.5cm的肌瘤在影像分析时被误认为子宫腔，该病灶中心变性坏死，周围环状低密度假包膜，应属壁间肌瘤典型表现；二是同一病例的不同类型的子宫肌瘤可有不同的血供表现，甚至同一患者的同一类型子宫肌瘤也可出现不同的血供状态。另外，子宫肌瘤若无退变、变性，其血供可丰富，强化程度与正常子宫肌相仿，甚至超过后者。