骨质疏松除了补钙，联合维生素D、阿法骨化醇或骨化三醇，效更佳

近日一位62岁的王大爷来向药师询问，说之前做骨密度检测，医生诊断有骨质疏松。后来就一直吃碳酸钙D3片，但是吃了几个月了，感觉效果不明显，询问是不是这种钙片不好，有没有进口的好一点的钙片。经过仔细询问，我们发现王大爷有糖尿病肾病，并且据他说之前做肾功检查，有蛋白尿，肌酐也偏高。

我们知道碳酸钙D3里面含有维生素D3，维生素D3本身没有活性，需要先在肝脏转化为骨化二醇（25-羟基维生素D），然后再经肾脏转化为骨化三醇（1，25-二羟基维生素D）从而促进钙的吸收。对于肾功能不好的人来说肾小管上皮细胞的微粒体内的1α羟化酶可能活性较低，使得转化成的骨化三醇浓度低。因此，我们建议王大爷服用一般的钙片，再加上骨化三醇，当然如果肝功能正常，用阿法骨化醇也是可以的，该建议也得到了医生的好评。

骨质疏松最严重的后果是脆性骨折，所以，预防骨折的发生是防治骨质疏松最重要的内容。我们希望通过积极的措施，例如锻炼、改变生活习惯等，使身体的峰值骨量达到最高，并且尽可能延缓骨量丢失，避免骨质疏松性骨折的发生。

骨质疏松的治疗方法大体上可分为两大类——药物疗法和非药物疗法。在实施药物疗法之前，作为基础疗法的由饮食疗法和运动疗法所组成的非药物疗法不应被遗忘。首先应该从生活方式的调整入手，均衡吸收营养。饮食和运动方面的要求不仅与多种中老年常见病的预防对策相吻合，还能有效预防跌倒的发生，降低骨折的风险。

一、什么是维生素D？它的作用是什么？

维生素D是调节钙、磷代谢的一个重要物质，常与甲状旁腺激素协同作用，两者中任何一个缺乏，都会发生低血钙。维生素D是一类胆固醇衍生物的总称，广泛参与骨代谢、细胞代谢，是调节细胞生长、发育、分化和增殖的重要物质。维生素D在胆盐的协助下在小肠上段被吸收，所以，胆道、胰腺疾病会影响维生素D的吸收。

维生素D的主要作用是促进小肠对钙的吸收。缺乏维生素D时，骨对甲状旁腺激素不易产生反应，还会影响软骨钙化和骨组织的矿化过程，导致佝偻病和骨软化病的发生。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，使骨吸收增加，从而引起或加重骨质疏松。

推荐成年人每天补充维生素D200国际单位，老年人因为缺乏日照以及摄入和吸收功能障碍，推荐每天补充维生素D400～800国际单位。维生素D是脂溶性维生素，需要借助脂肪来吸收，因此推荐饭后服用。

维生素D与钙剂合用可能会引起血钙升高，所以，联合补充维生素D与钙剂时应定期监测血钙。推荐的安全剂量上限为每天补充维生素D4000国际单位。

二、活性维生素D有哪些制剂？

人体内的维生素D要分别在肝脏、肾脏代谢后才能产生相应活性并发挥作用。骨化三醇和阿法骨化醇都是活性维生素D制剂。骨化三醇服用后不经过肝脏、肾脏代谢，阿法骨化醇仅在肝脏内即可转化为有活性的维生素D（即骨化三醇），从而发挥促进钙吸收的作用。老年人更适宜选用活性维生素D。推荐维持量为骨化三醇0.25微克，每天2次；或阿法骨化醇0.25～1微克，每天1次。活性维生素D制剂应在医生的指导下使用，并定期监测血钙和尿钙。

三、如何联合使用抗骨质疏松药？

钙剂和维生素D的联合应用是目前专家共同推荐并应该严格执行的联合用药方案。在应用钙剂和维生素D的基础上，还可以选择合用骨吸收抑制剂或骨形成促进剂，其中加用双磷酸盐（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等）的方案比较常见。

对于性激素替代治疗，要根据获益与风险比权衡是否联合使用。严重骨痛的患者加用降钙素可有效缓解骨痛症状。原则上不建议同时使用具有相同药理机制的药物。另外，双磷酸盐应避免与甲状旁腺激素联用。