有一种鼻窦炎叫“真菌性鼻窦炎”，4种分型，4种鉴别！
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真菌性鼻窦炎是一种病源性真菌炎症， 条件致病菌是被吸入鼻窦腔内的空气、 尘埃中的真菌。常见致病菌为曲霉菌， 其次为毛霉菌。全身因素和局部因素是鼻窦霉菌致病菌的必要条件。
一般认为真菌性鼻窦炎是一种良性疾病， 中年人多见。主要症状表现有鼻塞、头痛、 鼻涕增多或血涕、 嗅觉减退等； 部分患者有浓血涕伴腐臭的特点。病理改变包括黏膜及黏膜外病变， 黏膜病变表现为黏膜充血水肿， 充血坏死， 血管栓塞， 进而引起窦壁骨质破坏， 并侵犯周围结构； 黏膜外病变以形成霉菌球为主， 成分为菌丝、 孢子、 坏死组织及钙磷、 含铁血红素沉积。
根据临床表现、 治疗方案不同， 分为急性暴发型、 慢性侵袭型、 真菌球型和变应性鼻窦炎４种类型。
真菌球型鼻窦炎是临床上最常见的一种真菌性鼻窦炎， 曲霉菌是引起高危患者发生致命性感染的重要病原体，其次是毛霉菌。多发于免疫能力正常的非特应患者， 常只侵犯单个鼻窦， 以上颌窦多见， 可压迫性窦腔扩大， 但无侵袭性骨质破坏。ＣＴ 表现为单一鼻窦发病，上颌窦最常见， 窦腔软组织伴中央斑点、 条状或云絮状高密度影，窦壁骨质破坏以内侧壁近上颌窦自然开口处破坏， 其余窦壁以骨质增生为主， 这是真菌球的特征表现。
变应性真菌性鼻窦炎 目前多采用 Ｂｅｎｔ氏标准： 由病史、 皮试或血清学证实的Ⅰ 型变态反应；鼻息肉病； 典型 ＣＴ 表现； 组织学证实有嗜酸细胞黏液， 真菌不累及鼻窦黏膜； 窦腔内容物真菌染色或培养结果阳性， 以曲霉菌属常见。常发生于年轻人，有家族过敏史， 常伴有长期反复发作的鼻窦炎或鼻息肉病。单组或全组鼻窦内软组织影及其内多发线状、 斑点片状高密度影为其特征性表现， 而窦壁骨质以膨胀变薄或局部吸收为主且常伴鼻息肉。
慢性侵袭性真菌性鼻窦炎 其病理学特点是鼻窦黏膜、 血管及骨质内有真菌菌丝侵犯， 以曲霉菌常见。健康成年人多见， 少数发生在糖尿病等机体免疫功能低下的患者。早期症状与慢性鼻炎或鼻窦炎相似， 主要以病变进展侵犯眼眶、 颅底或颅内产生症状而就诊。ＣＴ 表现为窦壁骨质膨胀、 破坏， 伴有断端及邻近骨质增生硬化； 腔内充满软组织， 钙化少见； 病变易向周围蔓延， 累及眶尖或海绵窦常见，是本病的特征性表现。
急性暴发性真菌性鼻窦炎 几乎均发生于免疫功能低下或缺陷患者， 如糖尿病酮症酸中毒、 器官移植、 长期使用抗肿瘤药物或抗生素或类固醇药物及 ＡＩＤＳ患者。本病起病急， 进展快， 多部位受累， 骨质破坏明显。以毛霉菌常 见。多发生于上颌窦、 筛窦，ＣＴ早期表现单侧鼻腔、 鼻腔黏膜和软组织增厚，上颌窦周脂肪间隙软组织浸润为本病较早的征象； 病变进展表现鼻窦内软组织充填伴窦壁及周围邻近骨质广泛破坏， 常侵犯眼眶、 颞下窝、 翼腭窝、颜面部等软组织结构， 严重者可见侵犯颅内。
①慢性化脓性鼻窦炎， 以细菌性鼻窦炎多见， 临床表现为鼻塞、 流脓涕、 头痛及局部压痛。ＣＴ 表现特点是鼻窦黏膜不规则增厚及窦壁骨质增生硬化， 可伴黏膜囊肿或息肉形成， 增强扫描黏膜下层线样强化。钙化少见， 仅约3.5％， 且常位于病变的周围；而真菌性鼻窦炎，病变钙化常见，且95％为病变中央钙化。这是两者鉴别的要点。
②鼻窦恶性肿瘤， 以上颌窦癌最常见， 多见于４０ 岁以上男性。病程短， 进展快， 表现为进行性鼻塞， 鼻出血， 有特殊臭味。ＣＴ 表 现 为 窦 腔 软 组 织 肿 块 伴窦壁溶骨性 破 坏， 部分肿瘤见粗大条片状、 环 状 钙化， 增强扫描后肿瘤不均匀强化， 可侵犯周围及远处转移。真菌性鼻窦炎骨质破坏以内侧壁为主， 少有向外浸润。
③鼻窦息肉， 息肉好发筛窦， 双侧多发，临床表现为持续性鼻塞、 嗅觉减退、 头痛、 闭塞性鼻音。鼻窦息肉 ＣＴ 表现为窦口及骨质吸收扩大伴稍低密度软组织影， 无钙化。
④坏死性上颌窦炎， 多源于单侧上颌窦， 病程长， 呈反复感染的发病经过， 表现间歇性鼻塞， 涕有臭味、 带血丝。ＣＴ 表现为上颌窦内软组织伴有较高密度的血斑块， 呈低密度的炎症与高密度的出血灶相混杂， 强化不明显。
作者：广西省百色市人民医院放射科 卢斌