几何外科---肾部分切缝合应经哪个trocar置持针钳？

几何外科指什么？

在腹腔镜操作中，对某个trocar，如果经过其放观察镜，会有其最佳视野；如果经过其放入器械，则会有其最佳工作野。所以，在固定的trocar个数和布局下，我们会在术中感觉到：在有些地方手术操作挺方便，换个地方又变得不方便。

这种因为在trocar位置和角度限制下，行不同解剖部位操作时，我们对每个trocar都能感受到不同阶段不同的操作便利度和准确度，可以称之为几何外科。

为了获得更好的显露和操作，我们在术中必要时可以变换置镜和置器械的trocar，也可以增加trocar。如果手术台上全部用12mm trocar（弃用5mm和10mm trocar），则术中通过变换trocar调整视野和操作角度会更方便。

开放手术缝合时，比如缝合腹壁切口，我们会尽量让我们的缝针与腹壁切口垂直。

缝针与切口垂直时，缝合会变得容易，进出针都会比较顺手。 既然开放手术是这样，腹腔镜下，我们也要采用同样的技术原则。

比如我们行左肾中极外侧肾部分切时，术者常规站在患者背侧，右手经腋后线trocar进行操作。

在进行肾动脉的游离时，腋后线trocar的操作是方便的，因为肾动脉正好处在该trocar的理想操作区域。

但是，肾脏的长轴在体内呈现从后上向前下的方向。如果我们事先将肾脏充分游离，缝合时就可以将肾脏旋转，使肾脏的长轴改变为前上向后下。在这种情况下，持针钳经腋后线trocar进入缝合是顺手的。

但在肾脏未充分游离时，肾脏依然呈现术前的轴向。如果我们还是试图经腋后线trocar缝合，则缝针的方向不与肾脏长轴垂直，操作不仅别扭，还不可靠，也易撕裂肾脏。或者为了缝针的便利，未将肾脏切口按长轴方向缝合，而是按横轴方向甚至斜向缝合。按横轴方向或斜向缝合可能会更多破坏集合系统的原有形态。

依据几何外科的原则，为了获取缝针与肾脏切口的垂直角度关系（或曰持针钳与肾脏切口的平行关系），则术者可以改站患者腹侧，右手持针钳经腋前线髂前上嵴旁trocar置入，可以便利缝合。此时术者左手可经腋前线肋下trocar操作。为了方便术者改变站位，最好在患者两侧都有屏幕。如果只有一个屏幕，则这个屏幕最好放在患者头侧。

当做其他部位的部分切后肾切口缝合时，依据几何外科的原理，置入持针钳的最佳trocar位置就是肾脏切口长轴的延长线与腹壁的交点。如果此处无trocar，可以补置一5mm trocar。补置trocar在前腹腔镜时较方便。