常见病指南极简解读3/2019中国乙肝指南
中国乙肝指南之前已经出了2005、2010、2015三版，2019是最新版。现代医学有个好处，我们只需要学习最新版就可以了，至于以前的N版，除了有考据癖的小众外，谁care？
乙肝目前仍然是中国发病数第一的传染病（2018年发病99.99万，2019年发病100万），中国是世界第一乙肝大国，WHO提出2030年要消除乙肝作为重大公共卫生威胁的目标，我们面对的可不仅仅是新冠肺炎这一种传染病，任重道远啊。
最新指南是一个循证指南，一切讲证据，根据国际共同遵守的GRADE分级，证据分为ABC三级，推荐分为强弱2级。A级证据强推荐（A1）毫无疑问是最好的，应该遵循；而C级证据弱推荐的（C2），最多友情照顾一下就可以了。至于在ABC之外的，完全可以忽略。这里先把话说明。
我们先还是了解一下乙肝流行概况。
2014年，中国CDC对全国1-29岁的人群进行乙肝血清学调查，结果显示，1-4岁、5-14岁和15-29岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38%。单纯看这个数据，大家可能没有什么概念，与1992年比较一下，就足以催生巨大的成就感，三个数据分别下降了96.7%、91.2%和55.1%。这么了不起的成绩，我们到底做了什么？答案是，转基因乙肝疫苗，自1994年我国开始大规模生产并推广乙肝疫苗后，这个数据才开始大幅度下降。
转基因听起来多可怕啊，还是注射的转基因，中国几亿儿童都注射了转基因乙肝疫苗，这，这，不会亡国灭种么？请相信，这个转基因疫苗真的很安全，关键是，还很有效。假如三伏贴或者别的“治未病”招数也有同样的效果，谁还会去打转基因呢？
尽管如此，目前我国慢性HBV感染者（名词解释：指HBsAg或HBV-DNA阳性6个月以上）仍然约有7000万例，其中CHB患者（名词解释：慢性乙型肝炎患者，指由HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病的患者）约2000-3000万例。
HBV传播途径有三个：母婴、血液(包括皮肤和黏膜微小创伤)和性接触传播。我国以母婴传播为主，占30%～50%。成人以血液和性接触传播为主。不通过呼吸道和消化道传播，日常生活接触不会传播。这就是不要乙肝歧视的医学理由。
1、慢性HBV携带状态：只是携带了病毒，还够不上肝炎的诊断，处于免疫耐受期。具体指标是：HBV-DNA定量>2×107 IU/mL，血清HBsAg>1×104 IU/mL、HBeAg阳性；但血清ALT和AST持续正常，肝组织病理学无明显炎症坏死或纤维化。
2、HBeAg阳性慢性乙型肝炎：处于免疫清除期，HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV-DNA定量>2×104 IU/mL、ALT持续或反复异常、或肝组织学有明显炎症坏死或纤维化。
3、非活动性HBsAg携带状态：处于免疫控制期，血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性、HBV-DNA<2000IU/mL，HBsAg<1000 IU/mL，ALT和AST持续正常，影像学检查无肝硬化征象，肝组织活动指数(HAI)<4。
4、HBeAg阴性慢性乙型肝炎：为再活动期，血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性、多同时伴抗-HBe阳性、HBV-DNA定量≥2000IU/mL，ALT持续或反复异常，或肝组织学有明显炎症坏死或纤维化。
5、隐匿性HBV感染(OBI)：血清HBsAg阴性、但HBV-DNA阳性。其中，80%抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性，称为血清阳性OBI；1%～20%的OBI所有血清学指标均为阴性，称为血清阴性OBI。
6、乙型肝炎肝硬化：符合以下(1)+(2)，或(1)+(3)。
(1)目前HBsAg阳性，或HBsAg阴性、抗-HBc阳性且有明确的慢性HBV感染史(既往HBsAg阳性>6个月)，并除外其他病因者。
(2)肝活检病理学符合肝硬化。
(3)临床诊断符合肝硬化（分为5期，具体略）。
关于治疗
病毒不像细菌，迄今人类医学尚无可以杀死病毒的药物。所以，无论感冒还是艾滋病还是乙肝，我们都无法杀死其病原体---病毒。
但是，我们可以抑制病毒。通过长期抑制病毒，使它失去活力，减轻肝脏炎症和纤维化，避免或延缓肝衰竭、肝硬化，乃至肝癌的发生，少数病人甚至可以达到治愈。这是我们可以做到的，这已经是了不起的成就。
我们先要树立一个牢固的观念：乙肝唯一有效的治疗是抗病毒治疗。
抗病毒药物有两大类：核苷类（NAs）和干扰素（IFNα）。
但是，什么时候开始抗病毒治疗是一个关键。并不是只要感染了乙肝病毒，就一律要抗病毒。上述6种情况中，1、3、5基本是不需要抗病毒的。
抗病毒适应症的金标准是：HBsAg和HBV-DNA双阳性，加上ALT升高。
或者，虽然ALT正常，但是有：肝活检异常、大于30岁且有肝硬化或肝癌家族史、HBV相关肝外表现（肾炎、血管炎等）、肝硬化代偿期。这些情况都没有的话，随访监测就行了，不必抗病毒治疗。
如果只有HBsAg阳性，而HBV-DNA检测不到，不需要抗病毒治疗，随访即可。
除非，已经同时有乙肝肝硬化（失代偿）、肝衰竭、肝癌、肝移植、使用免疫抑制剂、丙肝DAA治疗。
以上建议均是A1或B1级证据。
图示如下：
干扰素（IFNα）治疗的要点：
干扰素类药物副作用大于核苷类，主要有：流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、自身免疫病等。
其绝对禁忌证：妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫病、严重感染、视网膜疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病等。
相对禁忌证：甲状腺疾病，既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压、心脏病。
所以，用药前要掂量掂量，自己有没有这些基础病？
如果没有的话，HBeAg阳性CHB患者可用PegIFNα抗病毒治疗。治疗24周时，若HBV-DNA下降<2 lgIU/mL且HBsAg定量>20000 IU/mL，建议停用，改为NAs治疗(A1)；HBeAg阴性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗的，治疗12周时，若HBV-DNA下降<2 lgIU/mL，或HBsAg定量下降<1 lgIU/mL，停用，改为NAs治疗(B1)；对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者，如果采用PeglFNα治疗，需密切监测相关不良反应(A1)。这些建议的证据级别也很高。
以上抗病毒治疗简单说就是：首选强效低耐药核苷类药物，用干扰素要避免禁忌症并严密监测副反应。
最后，我们照例要谈一谈中药。
指南中把中药列为抗病毒治疗之外的“其他治疗”，有两小段一笔带过。
抗炎、抗氧化、保肝治疗：“甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂和双环醇等具有抗炎、抗氧化和保护肝细胞等作用，有望减轻肝脏炎症损伤。对肝组织炎症明显或ALT水平明显升高的患者，可以酌情使用，但不宜多种联合。”
抗纤维化治疗：“多个抗纤维化中药方剂如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀片等，在动物实验和临床研究中均显示一定的抗纤维化作用，对明显纤维化或肝硬化患者可以酌情选用。但尚需多中心随机对照研究进一步明确其疗程及长期疗效等。”
其中的字眼，如，“有望”“酌情”“尚需”“一定的”等，吞吐闪烁，显得底气十分不足，是我们熟知的特色话术。也难怪，因为这些建议指南压根就没有给出任何证据级别，连C2级证据都不是，显然是出于友情照顾的考虑。
有那么多的A1、B1证据可供选择，有什么必要选择友情照顾类建议呢？
最后总结，乙肝不可怕，关键是，把诊断搞清楚（6种中的哪一种），确定是不是要抗病毒治疗，选哪一种抗病毒药物，应该注意哪些副反应，做哪些基本的监测，是否属于打疫苗的高危人群，把这些搞清楚就够了。
另外，你没有义务使用友情照顾类药物。