手术基础 | 乳突根治术：局部解剖、手术入路及步骤方法全面精讲！

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一、解剖

乳突轮廓化

要求：术腔内的气房及病灶均已彻底清除，天盖及乙状窦骨板薄而平整，陶特曼三角区、二腹肌嵴及半规管隆凸等轮廓分明，清晰可见。

面神经隐窝

半规管

二、手术目的

1、清病灶，求干耳

2、彻底清除中耳乳突内病变组织，形成永久的术腔，同时行外耳道成形术或耳甲腔成形术，使术腔通风引流。

三、适应证

1、胆脂瘤型中耳炎或保守治疗无效的骨疡型中耳炎，合并全聋或接近全聋者。

2、非良性中耳炎病变广泛，术中不能确保完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓管完全闭锁。

3、非良性中耳炎引起颅内颅外并发症

4、结核性中耳炎

5、局限于中耳的肿瘤

四、手术步骤

1、术前准备

• 备皮：剃净耳周5－7cm范围内的毛发，局部碘酒消毒。植皮者大腿内侧植皮处消毒包扎

• 全麻术前6h禁食

2、体位

平仰卧位，患耳朝上。

头两侧以沙袋固定

3、麻醉

全身麻醉：

• 小儿或不合作者

局部麻醉：

• 神经阻滞麻醉：利多卡因

• 切口浸润麻醉：0.5－1ml

• 鼓室粘膜表面麻醉：不宜过多

神经阻滞麻醉

• 外耳道前壁骨与软骨交界处1－2ml

  耳颞神经外耳道支

• 耳轮脚前、外耳道口上方约3cm处皮下及骨膜下注射3ml

  耳颞神经耳前支

• 外耳道后、上、下壁骨于软骨交界处各1－2ml

  迷走神经耳支

• 耳廓后

  上、中、下

  扇形注射

  耳大神经

  枕小神经

01

常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，颧突后根，认清外耳道上嵴、筛区、鼓乳缝、鼓鳞裂。

耳后切口

2

鼓窦进路：多适用于乳突气化良好，乳突骨质有广泛破坏者。

上鼓室进路：适用于硬化型乳突，小鼓窦，乙状窦前移等

寻找和磨开鼓窦的三标志

1、筛区；2、外耳道上嵴；3、外耳道后上三角区

术时先用大号圆形切削钻磨去乳突表面骨皮质，上起颞线，下至乳突尖，前达骨性外耳道后壁，暴露乳突浅层气房。在磨区外耳道上三角区的气房，寻找并开放鼓窦。

注意事项：

• 磨的方向与外耳道后壁平行；

• 在钝头探针的指引下磨；

• 如磨骨的位置太高，或颅中窝下垂，可误伤天盖甚至硬脑膜；

• 若乙状窦前移或磨的方向偏后，可发生大出血。

开放乳突气房，清除病变

• 鼓窦开放后，在探针指引下，逐步向下开放乳突气房，清除病灶，包括肉芽、坏死组织、胆脂瘤及病变粘膜，直达乳突尖。

• 确认二腹肌嵴，注意嵴前的面神经，嵴后的乙状窦、颈静脉球骨板。

• 乳突尖气房及病变组织清除后，再向后磨除乙状窦板周围、向上磨天盖下方及迷路周围的气房。

• 仔细刮除陶特曼三角区的气房

  （由乙状窦、岩上窦、骨迷路三者为界组成的三角区，

  上界：岩部上缘；前界：后半规管；后下界：乙状窦板内缘）

乳突轮廓化后，鼓室与鼓窦乳突腔之间由外耳道后壁上部及上鼓室外侧壁所分隔。

用小号切削钻由后向前磨去鼓窦入口及上鼓室外侧壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室盖、鼓窦盖形成一连续而平整的骨板。

断桥

• 在磨除上鼓室外侧壁的同时，用金刚钻由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一条细而窄的、横跨于骨切迹上方的“骨桥”，然后磨断“骨桥”。

• 断桥时忌用力过猛，忌钻头滑落。

• 断桥后，其前上方近上鼓室前壁的断端叫前拱拄，后下方连外耳道后壁之断端叫后拱拄。

3

1、骨质易出血时停止磨削。

2、熟悉该区各解剖结构，磨前先找到外半规管凸和砧骨窝，磨面神经嵴内侧时不低于此两标志。

3、磨的方向与面神经垂直段行走的方向一致，由外至内，层层磨去骨质。

4、牢固握执转柄，磨骨时方向不能偏移或滑脱。

5、术时在面神经管和鼓室段上方置一棉条。

6、在不损伤面神经的前提下，面神经嵴磨得越低越好。

清除鼓窦入口的病变组织

• 磨去鼓窦入口部分骨质，扩大骨窦入口，清除其中的病变，保证鼓室的引流。

• 乳突轮廓化

4

1、鼓室、鼓窦、乳突腔的病变组织是否被彻底清除是关系手术成败的重要步骤。

2、须在显微镜下仔细辨认鼓室内结构及隐窝，清除除镫骨以外的残留听骨。尤其注意：

• 肉芽包埋残存听骨；

• 卵圆窗和镫骨处肉芽；

• 面神经隐窝和鼓室窦的病灶；

• 面神经管处肉芽。

胆脂瘤包囊可不予清除的四情况

• 包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连。

• 迷路瘘管上覆盖的包囊。

• 覆盖于面神经鞘膜上的胆脂瘤包囊。

• 胆脂瘤侵犯卵圆窗，镫骨，或镫骨足板被胆脂瘤包囊覆盖。

5

将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下方的皮瓣，修剪其皮下组织，切除外耳道软骨，然后从后下方翻转，铺盖于乳突腔内。

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从耳内切口的外耳道切口处，用小剪刀将耳甲腔软骨与其两面的软骨膜分离，切除一块半月形软骨，然后将耳甲腔皮肤游离缘作1－2条横行切口，形成2－3个小皮瓣，向内贴于乳突腔内。

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用生理盐水冲洗术腔，以2－3cm长的碘仿纱条将术腔完全填塞压迫，固定皮瓣，直达外耳道口，缝合切口。

并发症

• 出血

• 面瘫

面瘫的预防：对面神经管周围进行操作时务必注意：

①需背离面神经方向而不是朝着面神经方向操作(这只有使用电钻才能做到);需沿着面神经行径平行方向而不是垂直方向进行操作。

②面神经骨管周边尤其是前庭窗上方的“肉芽”切忌钳挟、搔刮,千万不要将来自面神经的肉芽误作中耳肉芽而钳除。

③扩大鼓窦入口或断桥时应先将上鼓室的外侧壁磨平或凿平,然后再向后磨面神经嵴处,若使用凿子切忌发生大块骨折。面神经嵴的“低平”不应低于水平半规管隆突。

④手术损伤较常发生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或与膝状神经节交界处,在处理上鼓室与鼓膜张肌腱处病变时应注意切勿损伤膝状窝、匙状突骨质,以免累及该段神经。

⑤手术自始至终应保持术野干净清晰,故应用肾上腺素棉片彻底止血,看清面神经行走结构,最好使用双极电凝,保持镜下操作。

另一方面若发现面神经裸露或面神经骨质缺损时,应尽量不用明胶海绵及碘仿纱条填塞,也不能填压过紧。

• 脑脊液漏

• 化脓性耳廓软骨膜炎

• 迷路炎

• 耳内长期流脓

术后护理

1、平卧或侧卧，术耳朝上

2、注意出血

3、半流饮食

4、注意有无面瘫、眩晕、呕吐和眼震，及颅内并发病的症状。

5、伤口疼痛可予镇静剂，头痛者慎用。

6、换药