早读 | 不手术的腰椎间盘突出症诊治手册，推荐阅读此文！
腰椎间盘突出症（LDH）是一种骨科常见病和多发病，其是在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所致的临床综合征，仅有 5% 的严重患者需「手术治疗」，大部分患者都是「保守治疗」。
临床症状主要有下腰痛及背痛、下肢放射痛、坐骨神经痛、马尾神经受压症状、肌肉萎缩和/或瘫痪、间歇性跛行、下肢无力、肢体麻木或发凉、大小便功能障碍等等，其中坐骨神经痛为常见的症状。LDH危险因素包括腰椎间盘退行性改变、积累性损伤（如体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运动等）、腰骶先天异常、遗传因素及其他（如妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、感染等）等。
目前随年龄增长、腰椎退变的进展，老年LDH者呈逐渐增多的趋势，老年LDH为一种特殊类型的椎间盘突出，其症状不典型，常合并间歇性跛行，更易出现马尾综合征，行走功能受限的发生率逐渐增加，症状逐步向腰椎管狭窄症过渡，且症状更重。
老年腰椎间盘突出症（LDH）保守治疗药物主要有对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、抗抑郁药物、肌肉松弛剂等。那么，老年人使用这些药物需注意哪些呢？今天我们来详细学习！
（一）对乙酰氨基酚
对乙酰氨基酚是临床广泛应用的解热镇痛药物，抗炎作用较弱，其镇痛作用稍弱于NSAIDs，主要适用于轻、中度疼痛。美国老年学会推荐对乙酰氨基酚为老年者的一线镇痛药物，可有效缓解肌肉骨骼疼痛，包括骨关节炎和腰背痛，其与NSAIDs相比，极少致胃肠道、肾脏、心血管及中枢神经系统损伤，不影响凝血功能，药物清除率不会随年龄增加而下降。
对乙酰氨基酚有剂量“封顶”效应，其主要在肝脏代谢，需注意长期大量应用可产生肝毒性，甚至致肝衰竭，并可引起急性肾小管坏死，总量不宜超过2 g/d，肝病者慎用，严重肝肾功能不全者禁用，同时定期监测肝肾功能。
（二）非甾体类抗炎药物（NSAIDs）
NSAIDs可缓解慢性腰背痛，并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善并不明确。其有解热、镇痛、抗炎和抗风湿作用，且镇痛效果要强于对乙酰氨基酚，可分为非选择性NSAIDs（如布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、舒林酸、萘普生、氟比洛芬酯、酮咯酸等）与选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布、艾瑞昔布、依托考昔、尼美舒利等）。
NSAIDs会增加胃肠道、心血管等相关风险，且在老年人群中相关风险增加，建议选用最小剂量，并短期使用。
NSAIDs对血小板功能有潜在影响，老年者使用易发生出血，小剂量阿司匹林与NSAIDs合用时，建议加用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。禁止同用两种NSAIDs，注意与其他药物间的相互作用。
（三）阿片类药物
阿片类药物主要有强阿片类药物（如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶、羟考酮、氢吗啡酮等）、弱阿片类药物（如可待因、氢可酮、双氢可待因、曲马多等），剂型有口服、针剂和贴剂（如丁丙诺啡透皮贴、芬太尼透皮贴等），主要适用于使用NSAIDs等药物疗效较差的中、重度慢性疼痛者，但不应作为一线用药使用。其在控制慢性持续性肌肉骨骼疼痛中有较好的短期疗效，如骨关节炎及腰背痛等，但在坐骨神经痛者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确。美国老年学会、美国疼痛医师学会等相关指南推荐中重度慢性疼痛、功能障碍、其他治疗无效的老年者使用阿片类药物。
弱阿片类药物因有明显的不良反应，特别是便秘，临床实际应用受限制。强阿片类药物镇痛效果确切，但不良反应较为常见，故老年者应使用最低有效剂量，尽量选用缓释剂型或透皮贴剂如吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。
此外，曲马多为人工合成的中枢性强效镇痛药物，是弱的阿片受体激动剂，并可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，可镇痛、抗抑郁和焦虑症状，可用于轻度至中度疼痛的治疗，镇痛强度约为吗啡的1/8-1/10。与其他阿片类药物相比，曲马多不良反应更少，药物滥用及成瘾风险更低，正常用量不会明显抑制呼吸。其在老年人中应用较为安全，镇痛效应为剂量依赖性，老年者应遵循从小剂量开始，逐渐加量原则，一般起始剂量为50-100mg/次，不超过400mg/d。
常见不良反应包括恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制、瘙痒和便秘等，远期疗效及安全性仍不明确，但长期使用会致成瘾等。服用曲马多时应避免与血清素类等药物合用，防止5-HT综合征的发生。
（四）抗抑郁药物
慢性疼痛治疗中常用的抗抑郁药物主要包括5-HT及NE再摄取抑制剂（如度洛西汀等）、三环类抗抑郁药物（如阿米替林等）等，适用于慢性腰背痛合并焦虑、抑郁状态，并对坐骨神经痛有一定疗效。
不良反应主要有口干、便秘、视物模糊及心血管反应等，呈剂量依赖性，一般推荐低剂量起始，逐渐增加到有效剂量并维持。
（五）肌肉松弛剂
如乙哌立松、替扎尼定、氯唑沙宗等，可用于急性期和亚急性期腰痛者的治疗，能缓解腰背痛的症状及骨骼肌痉挛、改善血液微循环。
不良反应有四肢无力、困倦、恶心呕吐等，存在肝肾功能损害可能。
（六）其他
目前尚无足够证据支持麻醉镇静药物、抗癫痫药物等对老年腰椎间盘突出症者的疗效。
合并骨质疏松症的老年者建议同时进行抗骨质疏松治疗，包括充足的钙剂和维生素D 的基础治疗，同时根据情况加用抗骨质疏松症的药物治疗。目前抗骨质疏松药物主要有骨吸收抑制剂（双膦酸盐类药物、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、RANKL抑制剂）、骨形成促进剂（甲状旁腺激素类似物（PTHa））、活性维生素D及其类似物、维生素K2类药物、锶盐等。
双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸、唑来膦酸、利塞膦酸等）老年人可选用，不推荐过长时间（＞5年）使用，高骨折风险者除外。
降钙素类药物（如鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等）用于老年骨质疏松症中重度疼痛者，或骨折围手术期，使用时间不超过3个月。
SERMs（如雷洛昔芬等）建议用于老年女性骨质疏松症，可降低椎体骨折风险。
PTHa（如特立帕肽）可用于椎体或非椎体骨折高风险且骨吸收抑制剂疗效不佳、禁忌或不耐受的老年骨质疏松症者，以提高骨密度及降低骨折风险；椎体或非椎体骨折极高风险老年人群或严重骨质疏松症者，以提高骨密度及降低骨折风险；双膦酸盐类药物假期期间，可根据病情考虑使用PTHa序贯治疗，以维持或增加骨密度。
维生素K2类药物（如四烯甲萘醌）适用于骨折风险较低或肾功能不全的老年骨质疏松症者，以维持骨健康，可与其他抗骨质疏松药物联用。
活性维生素D及其类似物（如α-骨化醇、骨化三醇等）适用于老年人、肾功能减退及1α羟化酶缺乏或减少者。
此外，糖皮质激素可抗炎、改善局部血液循环、缓解疼痛、促进炎性物质的吸收、松弛痉挛或挛缩的肌肉等。
《腰椎间盘突出症诊疗指南》（2020年）中指出，糖皮质激素全身应用可短期缓解疼痛，但缺乏长期随访的数据；考虑到糖皮质激素全身使用带来的副反应，不推荐长期使用。硬膜外类固醇激素注射（ESI）可用于腰椎间盘突出症的治疗。对根性症状明显的腰椎间盘突出症者，ESI 短期内可改善症状，但长期作用并不显著。
《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》（2020年）中指出，硬膜外糖皮质激素注射治疗（ESI）可在短期内缓解伴有坐骨神经痛的腰痛者的症状。行ESI 治疗时，应小剂量使用糖皮质激素，剂量增加并不增加疗效；且ESI 仍存在严重的并发症，特别是由颗粒性糖皮质激素引起的脊髓损伤、脑梗死等，发生率在腰部区域比在颈部区域低。多数情况下，LDH者行选择性神经根注射糖皮质激素，可减少受压神经根及周围组织炎症，缓解疼痛，部分可实现长期疼痛控制，可作为首选治疗方法。
《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》（2020年）中指出，神经营养剂、改善微循环及中药等对LDH有一定的疗效，可根据病情选用。
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