二十年腹泻的中医治疗案例

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一老年男性病人出生于癸未年，终之气。大运为火运不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，主气太阳寒水，客气太阳寒水。于2020年12月21日来诊，自述腹泻二十余年，看遍了本省几乎所有的大小医院，吃的中药有一火车皮，至今了无寸效。病人对康复完全失去了信心，因听朋友推荐，抱着怀疑的态度来我们诊所碰一下运气。

一、首诊的记录与辨证分析

一则，病例及处方

刻下腹泻，每天泻下4-6次，大便时伴有腹痛，前成型、后拉稀，拉完则无不适。自觉疲惫乏力。纳可，眠可。西医诊为：肠功能紊乱、易激肠道综合症。伴有高血压、糖尿病（在服西药）。诊其脉滑，右沉滑略软，舌边尖小红，苔可。面色略显疲惫，少红润。

我诊为肝脾失调，兼有阳虚和气虚。先处方如下：

方一：陈皮15，白术15，苍术15，白芍15，防风15，太子参30，茯苓20，炙甘草10，藿香10，木香10，葛根10，肉豆蔻10（打碎），五付，水煎服，日一剂。（单位：克，下同）

方二：仙鹤草60，党参30，苍术30，干姜15，炙甘草10，吴茱萸6，肉豆蔻10（打碎），葛根40，黄芩10，黄连10，薏仁30，五付，水煎服，日一剂。

上二方可交替服用，一天换一个药方。

二则，辨证分析

学生问：老师诊为肝脾失调。但其脉但滑而不弦，如何能证明是肝脾失调呢？

我回答：从四个方面可以看出。其一，其症状是明显的肝脾失调证。大便前先有腹痛，泻后痛减，这即是其证。其二，舌边尖小红，属于少阳；疲惫乏力、腹泻，都属于太阴。其三，西医诊为肠功能紊乱、易激肠道综合症。我从临床来观察，凡此类疾病，多与肝脾失调相关。其四，病人反复治疗二十年，吃药无数，估计多是对症治疗，或多从健脾止泻入手，而少用人考虑到肝脾失调的病机。

问：肝脾失调所导致腹痛腹泻的标准方是痛泻要方，此方效果甚好。为什么要合用七味白术散呢？

答：痛泻要方有调和肝脾，补脾柔肝，祛湿止泻之功效，能治脾虚肝旺之泄泻。但此案病人久泻无度，必兼脾虚。单纯调和肝脾，恐效不显，合用七味白术散，可加强止泻之功。

七味白术散方出自钱乙《小儿药证直诀》一书，为治疗脾虚大泻大渴之方，是方观来平淡无奇，但至明代万全则多有推崇，谓之“治泻作渴之神方”。我临证每用该方，屡用屡效，堪称神方。

然若认为用此方不可作一丝一毫的变动，则必囿于句下，无以发挥。此案我加了肉豆蔻，肉豆蔻具有温中行气，涩肠止泻的功效，我常用于脾胃虚寒，久泻不止之证。

问：方二的处方思路是什么呢？简单看来是理中汤合葛根芩连汤的加味方。具体请老师解释一下。

答：此病人腹泻达二十年，且久年服药。我考虑到病人既有肝脾失调的病机，亦应该有寒热错杂的可能。于热证，我用理中汤；于寒证，我用了葛根芩连汤。

我的临床体会是，凡治久年病症，往往见有寒热错杂，或虚实错杂。对于此类疾病，单纯的温里，或清热，或补虚，或泻实都是不妥的，而当寒热虚实错杂用药，反而更有效果。

问：方中在以下两方的基础上，还加了仙鹤草、吴茱萸、肉豆蔻、薏仁，这个用意是什么呢？

答：这四味药都是止泻的，但作用靶点有阴阳气血的不同。仙鹤草补虚止泻，吴茱萸温阳止泻，肉豆蔻涩肠止泻，薏仁化湿止泻。四味药各有其用力方向，我把它们都归结在理中汤和葛根芩连汤底下，我认为是辨证基础上的辨病。

当然，方一的苍术也是健脾燥湿止泻的良药，我与白术兼用，更兼燥湿止泻之功。我的经验，治疗一般性腹泻，在辨证处方的基础上，往往重用苍术至30克，止泻效果非常明显。

二、二诊的记录与辨证分析

一则，病例及处方

2020年12月31日病人二诊，自述服药后腹泻大有缓解，约好近半，痛泻症状亦见缓解。现每天大便2-3次，便后感觉乏力，口干。纳眠佳，小便正常。脉滑，苔小黄。

我诊为脾虚，兼略有湿热，仍有肝脾失调。处方如下：

方一：陈皮15，白术15，白芍15，防风15，党参20，茯苓30，炙甘草10，葛根10，藿香10，木香10，椿根白皮10，黄连6，五付。

方二：白术15，泽泻20，猪苓10，茯苓30，桂枝10，苍术30，厚朴10，陈皮15，炙甘草10，生姜五片，大枣15克（切开），仙鹤草30，五付。

上二方可交替服用，一天换一个药方。

二则，辨证分析

问：效果非常明显呀。仅服药十付，病愈近半。这次病人有希望了吧。二诊的方一与首诊的方一非常类似。去了苍术、肉豆蔻，加了椿根白皮和黄连。这个如何理解呢？

答：椿根白皮味苦、涩，性微寒，能燥脾湿，去血中湿热，亦治泄泻。黄连苦寒，亦能燥湿止泻。之所以加用两味苦味药，源于苔见小黄，是有湿热之象，故以苦味燥之。

问：方二是五苓散与平胃散的合方，俗称为胃苓汤，用这个药方的理由是什么？

答：胃苓汤有燥湿运脾、化气行水的功效。我临床常用此方治疗四类病证：其一，水泻，大便清稀如水，一日数行；其二，水泛为肿，下肢尤甚；其三，湿阻中焦，脘痞腹胀，食少便溏；其四，湿滞体表，肢体重痛。

此案用胃苓汤，既能健脾燥湿止泻，又能利小便以实大便。

三、三诊的记录与辨证分析

一则，病例及处方

2021年1月11日三诊，药后大便缓解很多，且腹痛缓解，乏力亦缓解。现大便一天两次，第一次不成型，第二次成型。下午1-2点会略有腹痛腹泻。眠可。纳可。脉滑，苔小黄，舌下小瘀。

我诊为太阴少阳病，兼有脾虚和阳虚。处方如下：

方一：柴胡15，桂枝15，干姜10，天花粉15，黄芩10，生牡蛎20，炙甘草10，仙鹤草30，苍术30，白芍15，太子参30，茯苓20，车前子10，五付。

方二：制附片15，干姜15，炙甘草20，葛根10，藿香10，木香10，苍术30，椿根白皮10，肉桂10，赤石脂30，党参20，五付。久煎一小时。

上二方可交替服用，一天换一个药方。

二则，辨证分析

问：为什么用上了柴胡桂枝干姜汤合四君子汤呢？

答：柴胡桂枝干姜汤是一个治疗慢性病的常用方。我们知道小柴胡汤能治疲倦无力，而柴胡桂枝干姜更能治疲倦无力。此案病人持续出现疲惫，我的理解是，因为太阴脾虚。

且“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，我用柴胡桂枝干姜汤合四君子汤（理中汤），即是调和肝脾，重在实脾之意。

问：方二用四逆汤合七味白术散加减，这个用方思路又是什么呢？

答：考虑到腹泻持续多年，久病多阳虚，故稍加些扶阳健脾之味。

问：三诊用到了车前子、肉桂、赤石脂，也是止泻的吗？

答：是的。车前子是通利小便的，湿气从小便排出来，大便里水分少了，就不腹泻了，这是渗湿止泻。车前子是止泻神药，我临床常用单味车前子来止泻。或入煎剂，或炒香后研细末冲服，每次五克，加红糖适量温开水服下，饭前服，日两三次，止泻神效。

肉桂与赤石脂相合，这是一对反药。“官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。”我学习大医李可的经验，临床常以二者相配治疗脾肾虚寒导致之久痢、久泻、五更泻、久带、脱肛、近血等病症，疗效良好。分析其机理：肉桂补命火，益阳消阴，开冰解冻，宣导百药，温中定痛，引火归原。赤石脂甘温酸涩收敛，为固下止泻要药。二药相伍，一辛一酸，一散一收，相畏相成，能温补脾肾之阳，敛肠固下止泻。一般肉桂与赤石脂剂量1:3为宜。

四、四诊的记录与辨证分析

一则，病例及处方

2021年1月20日四诊，腹泻较前好转，次数减少，现仍一天泻两次，腹痛就泻，泻完缓解。无口干口苦，纳可，眠可，小便正常，脉滑，舌下小瘀，苔黄。

仍有肝脾失调，兼有脾虚，阳虚。再处方如下：

方一：陈皮15，白术15，苍术15，白芍15，防风15，党参30，茯苓30，炙甘草15，仙鹤草50，干姜10，五付。

方二：党参30，白术10，苍术10，茯苓20，炙甘草10，藿香10，木香10，葛根10，肉桂10，赤石脂30，制附片15，干姜10，车前子10，五付，久煎一小时。

上二方可交替服用，一天换一个药方。

2021年1月30日告知，近十天腹泻、腹痛消失。

二则，辨证分析

问：老师治疗腹泻，总不离痛泻要方、四君子汤、七味白术散、四逆汤，是不是整个治疗过程都不离这几个药方呢？

答：治疗腹泻的方子甚多，我们要辨证选方。现病人一天腹泻两次，痛则泻，泻则减，明显属于肝肺失调之象。故选痛泻要方。

久病脾虚，阳气下陷，故既要用四君子汤补脾气，又要考虑用四逆汤或附子理中汤健脾阳。

问：病人出生的运气框架与此病有相关性吗？

答：有的。病人出生于癸未年的终之气。大运为火运不及，太阴湿土司天，太阳寒水在泉，主气太阳寒水，客气太阳寒水。

从五运六气来分析，此人的大运、司天、在泉都是寒湿偏重之象。故此人所患疾病，亦当与寒湿相关。腹泻的根本病机在于脾阳虚而湿寒内滞。虽然腹泻达20年之久，但若能抓住这个运气病机，对证用方，则必能收取卓效。事实亦证明，我们的治疗思路是正确的，虽然腹泻多年，但我们用了一个月就让病人获得了康复。

学生总结：老师治疗此案所用到的药方及加减药味，几乎都是临床治疗腹泻最适用的。从此案中我体会到，辨证很重要，不能见病治病。而且，要参考五运六气所蕴含的病机信息，方能万变不离其宗。感谢老师。​​​​