QRS波群室上嵴图型

室上嵴图型是心电图QRS波群的一种正常形态变异,由于V1导联QRS波群呈rSr’型,伪似不完全性右束支阻滞,而容易造成混淆。

[定义]

室上嵴的除极正常时即是心室除极QRS波的终末部,但通常被左室侧后壁基底部向左、向后的除极向量掩盖而不显露。少数情况下,因室上嵴远端除极出现生理性延迟而显露,在V1导联形成r’波,甚至I、II、III、V6导联的s波。

[心电图表现]

➤V1导联QRS波群呈rSr’型;
➤r波幅度>r’波幅度,但r波幅度<0.8mV;
➤r’波幅度<0.6mV;
➤r'/S<1.0;
➤QRS波群时限正常,一般≤80ms;
➤其他导联不存在P波和QRS波群异常。

室上嵴图型:A.解剖示意图;B.心室除极时间示意图;C.心电图

右胸导联(即V1、V2导联)QRS波呈RSR’型可见于一系列病理生理状况,包括正常的右心室室上嵴除极延迟、右心室室内传导延迟以及病理性右束支阻滞,可根据QRS波宽度鉴别。若QRS波宽度正常(<0.10s),视为正常变异,称为室上嵴图形。若QRS时限轻度延长(0.10s-0.12s),考虑存在右心室室内传导延迟(常被称为不完全性右束支阻滞)。若QRS波时限超过了0.12s,诊断为完全性右束支阻滞。

[发生机制]

心室正常除极过程可分为3个阶段:
➤室间隔除极向量(0~20ms):方向自左向右;
➤心室主体除极向量(20~60ms):方向自右向左;
➤终末除极向量(60~80ms):室间隔底部和左室游离壁后底部的浦氏纤维分布较少,是心室最后除极的部位。二者形成的除极向量部分抵消的结果使QRS波群得终末向量指向左后,而实际室间隔底部向量由左指向右。

部分正常人,心室游离壁后基底部除极时间较快或室上嵴除极相对延迟时,则该指向向右下的除极向量则能显露,而形成V1导联的r’波。

[鉴别诊断]

根据心电图特征并有室上嵴图型的诊断意识时,诊断并不困难,但需要与不完全性右束支阻滞鉴别(表1)。

表1 室上嵴图型与不完全性右束支阻滞的鉴别

[临床意义]

室上嵴图型约见于2.5%的正常人,随访多年图形不变或消失,无病理性意义。而一部分不完全性右束支阻滞是中年男性原发性传导系统阻滞(Lenegre病)的早期表现,可能随年龄的增长,逐渐进展为完全性右束支阻滞、双束支阻滞或三分支阻滞,并需要植入起搏器治疗,对其长期随访观察尤为重要。

另外,还应结合心电图其他异常及临床资料,与V1导联呈rSr’型,QRS波时限小于120ms的其他病理情况进行鉴别,如舒张期负荷过重所致右室肥大等。

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