王若光教授专题之［出生缺陷］（46）肥大性毛细血管瘤综合征（Klippel-Trenaunay syndrome）
2017-3-7
赵桂芝 四川博爱医院：
请问王教授，产妇27岁，顺产3胎。2017年2月17日顺产一男婴，新生儿皮肤全身大部分都是下图这样的。其孕期没有特殊用药，也没有接触射线及有毒有害气体，没有家族病史，前两个孩子是女孩，均正常。请问教授这是什么疾病，需要如何治疗？
2018-3-22
李医生 ：
请问王教授，我这里有一产妇既往有晚期流产史，此次妊娠27周时在我院行美式宫颈环扎术，今孕38周分娩了。新生儿反应正常，后背及下肢有大片状红斑，不高出皮肤，压之褪色，面部及前胸皮肤正常。家族中没有什么特殊的病史。请您指导，非常感谢。
王若光教授-若光医学研究中心：
这两个病例患儿是罕见病：
肥大性毛细血管瘤综合征
错构瘤病-肥大性毛细血管瘤综合征，（Klippel-Trenaunay syndrome），肢体不对称性肥大，血管畸形，静脉曲张。
1
病因
目前病因不明，多数为散发病例。
2
常见异常
1）四肢：先天性或儿童早期的肢体肥大，通常累及单一肢体，但偶尔也会累及一个以上的肢体，95%的病例累及下肢，5%累及上肢，15%上下肢全累及。
2）皮肤：毛细血管、静脉和淋巴管的血管畸形可以发生在任何部位，但常见于腿部、臀部、腹部和下部躯干，多数累及单侧，双侧也很常见，静脉曲张分布不规则，尤其是开始于背部和足侧静脉丛的侧支静脉结构异常，使静脉曲张向不同方向蔓延。
3
偶发异常
1）四肢：动、静脉瘘不明显，四肢萎缩。
2）骨骼：巨指（趾），大（或小）指（趾），不对称生长，并指（趾），多指（趾），少指（趾）畸形，先天性髋关节脱位。
3）皮肤：色素增生痣和皮肤条纹，新生儿期（产后4周内）和儿童期的皮肤溃疡和小疱，大理石样纹，毛细血管扩张。
4）颅面部：面部不对称性肥大；小头畸形，可有由于巨脑引起的巨头畸形；颅内钙化，眼部异常，包括青光眼、白内障、虹膜异色和马库斯-冈恩（Marcus Gunn）瞳孔。
注释
Marcus Gunn瞳孔
又称相对性瞳孔传入障碍。手电光双眼间持续运动时，照到健眼（右边眼），双眼瞳孔缩小；照到患眼（左边眼），双眼瞳孔扩大；患眼存在相对性瞳孔传入障碍。
5）内脏：内脏增大；肠道、泌尿系统、肠系膜和胸膜的毛细血管畸形；大血管畸形；淋巴管扩张。
6）其他：外生殖器大，血管内凝血，脂肪营养障碍，下腔静脉缺如，便血，血尿，食管静脉曲张破裂出血，睾丸鞘膜和外阴出血。
4
转归处理
患者一般不需要治疗或者只需要给予弹性压迫治疗，病情即可好转。可能会出现生长不对称，需要进行骨骺融合术或指（趾）骨切除术。可出现关节不适，进一步可发展为关节炎。下肢肿胀常会引起行动不便，可能出现皮肤溃疡和其他慢性皮肤疾病。临床上从未发现明显的动静脉瘘，因此绝大多数患者不需要进行外科手术。然而，在极少见的情况下，如肢体远端超常肥大或出现继发性血栓时，必须进行截肢手术。在这种表现多样的综合征中应特别注意内脏、脑、眼睛、泌尿道和胃肠道以及其他区域的血管畸形。核磁共振是最好的监测病患血管畸形的非侵袭性成像技术。
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鉴别诊断
1900年，Klippel和Trenaunay首先报道本病。一直以来，人们常把该综合征同以动静脉瘘为显著特征的帕克-韦伯（Park-Weber）综合征相混淆。
Park-Weber综合征（PWS）是一种复杂的先天性血管畸形综合征，由Weber于1907年首先报道，又称为血管扩张性肥大综合征。其临床特点为：患肢肥大、浅静脉曲张、皮肤血管痣（KTS三联症），并伴动静脉瘘。本症临床少见，易与肥大性毛细血管瘤综合征（先天性静脉畸形骨肥大综合征，Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）和先天性动静脉畸形（Congenital Arteriovenous malformation，CAVM）相混淆。
PWS除有先天性动静脉瘘的相应临床症状外，尚有骨和软组织肥大、皮肤葡萄酒色斑、静脉曲张等症状，与KTS颇为相似。临床文献中有些是将PWS归属于KTS的一种，称为Klippel-Trenaunay-Weber综合征或Klipple-Trenaunay-Parkes-Weber综合征。
20世纪80年代起，人们逐渐认识到PWS与KTS在血液动力学、病理生理学、临床表现、治疗及预后方面都有明显差异，因此将其归为一种独立的疾病。
PWS的病因尚不十分清楚，一般认为与胎儿期胚层发育异常有关，常伴有其他中胚层先天性病变，如内脏血管瘤、纤维瘤病等。近来发现部分PWS病例有染色体异常，并有遗传倾向。
PWS出现明显临床症状时的年龄为4~12岁，平均8.2岁。
典型的临床表现为：
①皮温增高。即患肢的皮温高于健侧。
②患肢增长肿胀。通常出生后即发生，并逐渐加重。这是由于动脉血流加快刺激骨质过度增生，患肢肌肉及软组织肥大。
③静脉曲张。静脉曲张程度与瘘口的范围、大小及病程有明显关系。静脉曲张的部位常偏于下肢内侧或广泛分布，而不同于KTS；到后期由于下肢淤血明显，可引起下肢色素沉着及淤血性溃疡。
④皮肤改变。患肢大片葡萄酒色斑，常偏于肢体一侧，也可分布于躯干两侧。
⑤先天性动静脉瘘。
儿童期时，血管造影常表现为扩张的动脉或斑片样血管密集区。当至青春期或孕期，或因外伤及接受不当手术治疗后，病灶常加速扩张。局部组织可因“盗血”而出现坏死，严重者可能出现充血性心力衰竭。如患肢出现明显的功能碍或反复溃疡感染时，常以截肢而告终。
值得注意的是，所有患肢均无血管杂音及搏动性肿块，这有助于与其他类型的先天性动静脉瘘及动静脉畸形相鉴别。根据病史和KTS三联症与动静脉瘘并存的症状与体征，做出PWS的初步诊断并不困难，但确诊并指导制定治疗方案的最可靠的方法是同时做患肢动脉造影和上行性静脉造影。凡深静脉有发育不良或闭锁伴有远侧扩张等先天性畸形，动脉造影又有CAVM样改变甚至有主干动静脉间直接短路者，应确诊为PWS。
（一）影像表现和特征
1）动脉造影：动脉造影可显示动静脉瘘病变的主要部位、范围以及分流量的大小，是诊断本病的主要影像学检查方法。对微小的动静脉瘘，常需行双侧肢体步进动脉造影检查，以对照观察患肢的血液动力学异常改变。
动脉造影的主要X线征象为：
①患肢动脉主干增粗，血流加快；
②动脉分支增多、紊乱、扭曲，常为多发性；
③)动脉分支的末梢可见毛细血管过早显影，染色较深，并可见静脉早期显影，但未见直接瘘道。
2）静脉造影：静脉造影主要用于鉴别诊断。
PWS患者具有肢体增长、增粗，浅静脉曲张，皮肤葡萄酒色斑等体征，而无血管杂音和搏动性肿块，易与KTS混淆。此时，静脉造影具有鉴别诊断价值。PWS静脉造影可显示浅静脉系统扩张扭曲，深静脉常因血流加快而显影较淡，但并无深静脉狭窄、缺如及肢体外侧异常粗大浅静脉等表现，可与KTS鉴别。
3）X线平片检查：平片可显示患肢骨骼增长、增粗，骨皮质增厚分层，部分病例表现为骨小梁稀疏、紊乱，并伴小囊透亮影，软组织肥厚且层次模糊。
4）超声检查：对某些对比剂过敏或有造影禁忌证的病例，可行Doppler无创检查，结合其临床表现，亦可做出诊断。
KTS和PWS均可探及皮肤葡萄酒色斑，患肢增粗、增长。KTS表现为深静脉缺如或管径变细，内径明显小于同名动脉，流速较低；PWS以多发动静脉瘘为特征，深静脉可变细，近瘘口处血管相对较粗伴流速增高。KTS与PWS间股静脉、腘静脉流速差异有统计学意义，但大隐静脉流速及内径差异、股静脉和腘静脉内径差异均无统计学意义。
（二）鉴别
PWS应与KTS、CAVM相鉴别，它们之间在血液动力学、病理生理、治疗和预后等方面都不相同。KTS主要为深静脉发育不良或闭锁引起静脉回流障碍，仅少数伴无临床意义的不活跃或低分流量的微动静脉瘘，预后较好。CAVM病变主要集中在动静脉末梢部位，形成广泛的末梢动静脉吻合，但无深静脉回流障碍。PWS既有KTS样的深静脉病变，又有CAVM样的动脉病变，相当于KTS与CAVM的结合体，预后较差。PWS与KTS的临床鉴别要点见下表。
KTS与PWS的鉴别要点
鉴别要点
KTS
PWS
皮肤血管畸形
几乎都有，趋于暗黑色，可呈疣状
常有，多为粉红色毛细血管畸形
动静脉瘘
不明显，或有低分流量动-静脉瘘
都有
深静脉异常
常见
无
肢体肥大
常见，不成比例
成比例肥大
肢体增长
较少
明显
淋巴管畸形
常为发育不良
常为过度增生
预后
良好，儿童期稳定
进行性加重
（三）治疗
由于PWS的瘘口微小而又分布广泛，给彻底治疗带来巨大困难。目前仅能对症治疗，既要解除深静脉回流障碍，又要去除动静脉瘘。在骨骺尚未闭合时，为防止骨骼继续增长造成下肢跛行，可考虑做骨骺抑制术。如骨骺已闭合，患肢以胀痛为主要症状，可用弹性绷带或弹性长袜，以减轻症状。对于并发下肢溃疡者，可做溃疡周围曲张静脉剥脱和深筋膜下交通静脉结扎，以改善局部血液循环，促使溃疡愈合。对范围较局限的成年患者，可做分期分段动脉小分支结扎术，亦可插管在瘘口的主要供血分支中注射栓塞剂，以改善其临床症状。