一起呼吸鸭：持续气道正压通气(CPAP)

持续气道正压通气包括在自主呼吸患者的整个呼吸周期中应用恒定的气道正压。肺泡就像派对气球:当它们小的时候,需要很大的力气才能把它们吹起来,而且(特别是当它们小的时候)有塌陷和空的倾向。如果发生这种情况,肺泡在每次呼吸结束时都会塌陷,每次吸气都需要大量的工作才能重新扩张。此外,一些肺泡在较小呼吸时无法再充气,导致V:Q不匹配和低氧血症。

有两个流程可帮助克服这些问题:

1、肺泡产生表面活性剂-一种降低表面张力的肺表面活性物质。这种影响随着肺泡大小的减小而增加。然而,肺部炎症会损害肺泡,导致蛋白液渗入肺泡,并阻止肺泡产生表面活性物质。

2、呼气结束时声门部分关闭(也可能是声带并置),在肺部“滞留”一些空气,使气道内的压力保持在比大气压力高3-5cmH2O水平。呼气结束时肺泡内的正压被称为“呼气末正压”或PEEP,有助于保持肺泡开放。气管内插管使声门和声带打开,因此除非我们人工应用PEEP,否则PEEP会丢失,肺泡也会塌陷。

当肺泡塌陷时,局部通气下降,而局部灌注可能持续-由此导致的V:Q不匹配导致低氧血症。这可以通过在整个呼吸周期中通过持续的“额外压力”来增加气道压力来部分克服。持续气道正压通气(CPAP)可增加FRC,减少V:Q不匹配,并改善氧合。通过维持口-肺泡梯度和帮助保持肺泡开放,可减少呼吸功。此外,CPAP还具有心血管作用,通过降低左心室透壁压降低心脏前负荷并降低左心室后负荷。这些作用对心源性肺水肿患者有利。

因此,使用CPAP的“成功”指标为:

a、呼吸模式改善(由于氧合改善和呼吸功降低缓解呼吸困难)。

b、氧合能力的改善。

起作用,CPAP需要:

1、密封系统。因此,面罩贴合紧密且无泄漏。

面罩和鼻罩均可使用。患者通常更喜欢鼻罩,但必须保持嘴巴闭合,因为每次张口时气道正压就会丧失。在大多数急性呼吸衰竭患者中,全脸面罩是更合适的选择。面罩通常由非刺激性材料(如硅橡胶)制成,具有最小的死腔和柔软(通常可充气)气囊,以提供与皮肤的密封。所有面罩对鼻梁施加压力,并可引起溃疡。“全头头盔”系统克服了这一问题。

2、气体在任何时候都以超过最大吸气流速的流速连续流动。否则,系统中的压力将在吸气时下降。

3、加湿输送气体的系统,如果长期使用。

4系统出口处的一个阀门,可保持预先确定的压力(通常为5、7.5或10 cmH2O)。然而,CPAP可使用各种标准的ICU呼吸机,采用非侵入性方式(图7,下图)提供。

有些病人不适合使用CPAP面罩,可能是因为烦躁不安或面部形状(下颌向后或突出可能被证明是很困难的)。大量的面部毛发可能是一个问题,也许可以通过剃须(征得同意)来解决。

在使用面罩时,首先让患者自己握住可能会有帮助,因为许多患者可能会感到幽闭恐惧症。然后通过穿过头部后部的安全带将面罩固定在面部。在固定头带时,重要的是要在保持面罩松动和有较大泄漏之间以及使其紧得令人不舒服之间找到平衡找到平衡。最初选择的FiO2通常略高于CPAP前患者接受的FiO2。然后调整以达到所需的SaO2。

并不是每个低氧血症患者都能从CPAP中受益。例如,在单纯性哮喘中,低氧血症是由于小气道被浓痰堵塞所致。CPAP一般不会解决这些问题,阻碍湿化和雾化器的使用,还可能加剧其他肺单位的过度扩张。“实变或阻塞的肺”(例如,肿瘤或肺炎引起的肺叶实变)可能没有什么收获,因为肺泡不能“重新开放”。在这种情况下,应用CPAP可能会造成困扰,好处有限。一些COPD患者可能会受益,但其他人可能会遭受肺单位过度膨胀,从而导致通气状况恶化。然而,这通常很难预测-通常需要进行治疗试验:如果尝试CPAP或NIV,只有30-40%的“一般性低氧血症患者”最终需要插管。

CPAP可改善氧合,因此其主要作用是治疗I型(低氧血症)呼吸衰竭。然而,CPAP也可使阻塞性睡眠呼吸暂停患者的上气道保持开放,从而预防夜间去饱和和高碳酸血症的发生。在其他情况下,肺泡复张也可能增加潮气量和每分钟通气量,从而降低CO2水平。这可能适用于急性肺水肿,其中VD/VT增加可能减少肺泡通气,呼吸肌疲劳和肺泡可能导致CO2升高。ABG可用于评估氧合和CO2清除率的变化。CO2升高可能提示过度充气或疲劳,需要无创呼吸机支持或(有创)机械通气。

持续气道正压通气(CPAP)的并发症

CPAP一般是安全的。罕见的并发症包括皮肤压迫性坏死,尤其是鼻梁。早期使用胶体敷料(或类似的敷料)可能有助于避免这种情况。在压力下,空气会被吞咽,胃胀并不少见。这可能会引起不适,而由此产生的膈肌夹板可能会导致基底肺不张。如果要延长CPAP的使用时间,可以考虑并行使用鼻胃管-尽管这实际上可能会通过贲门括约肌“打开一条通道”,从而加剧胃扩张。向上漏气可能导致角膜/结膜刺激。最坏的结果是溃疡。这可能很严重,因此必须小心避免大量“向上泄漏”。有风险患者(如创伤、COPD)很少并发气胸。

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