无创通气时面罩引起的压疮 / 开普饭

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我们饶有兴趣地阅读了Schallom等人在7月份发表的关于无创通气(NIV)过程中鼻-口面罩和全脸面罩引起的压疮的论文。

这项研究很有吸引力，而且几乎令人放心，因为它表明，全脸面罩比鼻-口面罩更舒适，导致的压疮更少。然而，我们发现本研究的内部效度和外部效度存在一些需要进一步考虑的因素。

首先，参与压疮评估的工作人员100%同意，但作者未报告进行的任何统计学检验。

其次，我们关心皮肤评估的时机：早上一次，晚上一次。然而，我们不知道两次评估之间经过的真实小时数。根据临床前和临床研究，在持续负荷下，压疮可以在4到6小时内形成，即使关闭毛细血管流动的32 mmHg的阈值压力仍然存在疑问，最近的一项文献综述显示，30到37 mmHg的组织界面压力加上剪切力似乎足以提供组织损伤和压疮。

由于这些原因，我们认为皮肤评估应至少每2-4小时进行一次，这与近期压疮预防和治疗指南中提出的基于低水平证据的“至少每日两次评估”建议不同。尽管如此，仍有大量不同种类的鼻-口面罩可供选择。因此，Schallom等人报告的结果不能在更广泛的背景下导出，因为他们提到了一种“独特的技术”。在他们的文章中，作者提到了一般“舒适水平”，应与可重现和记录的参数或评价标准相关，如气体流量、疼痛、镇静困难、幽闭恐惧症。

此外，缺乏关于患者发生压疮的危险因素的数据收集，如体重指数、糖尿病、肌松药/血管活性药物输注、水肿、血管疾病、营养状况、慢性皮肤状况、既往压力损伤史、类固醇治疗和细胞毒性药物。我们不知道这些重要变量在两组研究中是否具有可比性。

此外，没有收集到关于NIV模式的设置、吸气压力、呼气末正压、气体流量和所使用的呼吸机类型的数据。事实上，Dellweg等人发现，吸气和呼气压力水平会影响皮肤压力接触，而增加吸气压力决定了更高的空气泄漏量。因此，通常需要进一步拧紧面罩安全带，以限制这些泄漏。

最后，没有提供有关加湿的数据。不幸的是，某些加热加湿器的自动设置会导致界面内气体加湿过多，降低患者对面罩的舒适性和耐受性。

即使我们认为全脸面罩确实可以代表预防压疮的鼻-口面罩的有效替代品，鉴于上述限制和方面，我们认为需要更多方法学强度的进一步研究来提供关于该问题的证据。

回应：

我们要感谢Bambi和同事们对我们工作的兴趣。他们提出了许多重要的问题，我们将予以解决。

关于缺乏一致性统计检验的第一项评论，未进行分析，因为验证期间评估之间无不一致。团队中的所有护士均为经认证的伤口护士或在我们的压疮团队中具有多年经验的护士，每周或每月进行皮肤稽查。因此，我们在项目启动前具有高水平的皮肤评估和压疮分期专业知识。在我们探索问题和计划干预措施的6个月内，在整个研究开发阶段对参与数据收集的2名呼吸治疗师进行教育。

我们同意压疮的发生是多因素的，压疮可在数小时内发生。我们注意到，该研究的局限性是非随机设计，两组之间的参与者特征可能存在差异，因此也存在风险因素。与传统的压力区压疮不同，无创通气(NIV)面罩的器械相关压疮由于持续需要NIV辅助而存在无法缓解压力或剪切力的问题。因此，风险因素对压疮发展的影响较小，进行皮肤评估更具挑战性。

在将任何患者置于NIV面罩上之前，床旁护士和治疗师评估并记录每例患者的皮肤完整性。在入组时进行皮肤评估，然后在8 Am和8 pM至少每12小时进行一次。此外，当尝试不使用面罩的试验时，通过重新定位、移除或重新应用面罩进行皮肤评估。每例患者的额外评估因时间间隔而异。正如结果中所讨论的，早在佩戴面罩1.25小时内就发现了溃疡发生的时间。在对实践的影响中，我们建议在每次取下面罩时和至少每12小时一次频繁评估皮肤。通过这种评估频率，我们能够预防我们在本研究之前观察到的较高水平的压疮。

Bambi 及其同事对 NIV 的加湿和压力设置及其对压疮发展的潜在影响进行了出色的观察。患者最初开始使用两个面罩进行非加湿氧气输送。患者仅在连续佩戴 12 小时后才转入潮湿环境。使用全面罩的平均佩戴时间增加了 3 小时；然而，各组之间的佩戴时间没有显着差异。因此，湿度很可能对鼻-口面罩的较高发展速度没有影响。

我们与护士和呼吸治疗师审查了可接受的泄漏参数。研究前，我们经常发现在面部拧紧面罩，使无漏气或漏气极少。因此，在实施研究之前，完成了所有呼吸治疗师和重症监护护士关于正确应用允许泄漏的两种类型面罩的教育和能力。在两个时间段研究期间用于无创通气的呼吸机是Respironic Vision或Respironic V-60(Philips)。所有呼吸机均处于自主/定时模式。Vision和V-60的最大允许压力分别为20 cm H2O和30 cm H2O。所有患者均在治疗期间监测吸气和呼气压力，但该信息未纳入研究中。

最后，我们同意面罩的舒适度是多因素的。我们选择使用5分量表评估面罩舒适度，其中包括您描述的因素，如幽闭恐惧症、面罩压力、水分或疼痛，以帮助参与者区分其他部位的疼痛，并从面罩本身获得总体不适评级。其他研究人员已经使用了5分Likert量表来测量与NIV面罩相关的不适。Gregoretti等人和Lemyze等人将较低的数量与较高的不适相关联。我们选择与我们的疼痛量表保持一致，使用更高的数字代表更大的不适，并使用不同的描述符。我们要求参与者对面罩特定的舒适度进行评级，并特别询问面罩对眼睛的舒适度。

作为第一项前瞻性研究，将压疮作为临床医生容易获得的面罩无创通气相关的主要结局，我们同意需要进一步研究。未来的研究可以包括探索传统的危险因素以及与Bambi及其同事提出的NIV的各种吸气和呼气压力相关的风险。