高手进阶：真寒假热，你辨出来了吗？
编辑整理 天涯云水
高手进阶：真寒假热，你辨出来了吗？
名医医案：郑义士，男，16岁，自觉躁热，奔走，口渴欲饮，不多饮，神昏谵语，两颧火红而发烫。脉弱而迟。
讨论过程：
群友“陈存”：脉弱而尺，阳虚故也。
“隐市”：竹叶石膏汤合栀子豉汤。
“孔”：阴盛格阳，茯苓四逆汤。
“钢钢”：虚阳上亢，参附汤加肉桂龙牡。
安师讲解：
我们看患者无汗，这时病人往往觉出一点汗就舒服了，可就是怎么也不出汗。这就是一个真热假寒案，过去我们常讲的寒饮之气上冲案，又所谓，寒极似热也。
这种寒极似热病案，临床上在一片似热症状中总会暴露出寒冷的一点本质来，让我们鉴别的。如其热的形态，多曾现，上热下寒的状态，这个热也不长久，多是暂时的，片刻的，有时间规律的，强烈的……我们临床常习惯称轰热、灼热等。
脉也不是大实。有的虽然有时脉浮大、浮紧，或极强近似革。
渴多不喜饮、或喜饮，或不多饮，更有甚者喜冷饮，但也能找到与白虎加参所不同。
此案乃是《丹溪翁传》中所记载：“郑义士家一少年， 秋初病热， 口渴而妄言， 两颧火赤， 医作大热治。翁诊之， 脉弱而迟， 告曰：此作劳后病温， 惟当服补剂自已。今六脉皆搏手， 必凉药所致， 竟以附子汤啜之， 应手 而瘥”。
附子（炮，去皮，破八片）二枚（18g）、茯苓三两（9g）、人参二两（6g）、白术四两（12g）、芍药三两（9g）。
所不同的是：朱丹溪加了干姜。
可见朱丹溪善用附子汤治疗真寒假热证。附子汤是《伤寒论》 中治疗少阴病身体痛， 手足寒， 骨节痛， 脉沉等证的方剂。由附子、 茯苓、 人参、 白术、 芍药组成。张璐在 《伤寒缵论》指出：“附子汤中人参助生附， 纯用其温补之力， 以快复涣 散之真阳” ， 可见该方中参附同用为其关键。《伤寒经注》指出：“（附子汤）芍药之用，则所以入里而和阴，使寒盛不至格阳也”。附子汤中的附子用二枚，用量较大，芍药在此方中是应用阴阳互根之理，以防阴阳格拒。由此可见，朱丹溪主要通过附子与人参、芍药的配伍，应用附子汤治疗真寒假热证，扩大了经方的临床应用范围。
真寒假热，在临床非常多见，你若没点基础，思想上没一点概念，临床上动手便错，特别是众多更年期，对我们经方派来说，简真是不能沾碍，对更年期的寒热挟杂，虚实兼错，辨证起来简直是瞎撞，瞎子聋子……
群友“隐市”接着问道：这样的真寒假热，临床上我们见到过？一个十六岁的男子，能虚到哪里？我不否定真寒假热，但我怀疑这种躁，能达到奔走，谵语的程度？仲景的奔走谵语，要么阳明热证，腑实证，要么瘀血证。（会有这么大烦躁的能量？未看到对话，补充上的）
安师：应是能量更大。不过这个能量，是和实能量差距是很大的、不一样的。我们看杀猪，血将尽，有时猪猛力挣扎下，然后挺腿死亡。这个挣扎一下，与平时的猪疯狂，是不一样的！临床案例，我曾经发一名医，（安医生会员群分享的医案，可加群参与讨论）用归脾汤治谵语、奔走，收奇效的，可参考。
仲景用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，治疗亡阳惊狂的，大家要仔细思考。
最后，我们再分享一例名医案例，把真寒假热证吃透。
休宁吴文哉伤寒狂躁，其弟日休延中梓诊之。患者时已昏乱闷绝，面赤，口渴而时索冷水，烦躁而扬手掷足，难以候脉。中梓令五六人制之，察其脉洪大无伦，沉细如丝，乃告日休曰：“据其脉浮大沉小，为阴证似阳，假热证也。与附子理中汤当有生理。”日休曰：“前医十数人至，不曰柴胡承气，则曰竹叶石膏，皆主寒凉，今汝反用温热，怎敢服之？”中梓曰：“温剂必生，凉剂立毙，请勿迟疑！”遂用附子理中汤加人参四钱、附子二钱，煎汁置井水中冷却与饮。服药后一时许，狂躁已定。再剂则神志清爽，转危为安。
注意重点：面赤，躁乱，时索凉水，以脉轻取洪大无伦，沉细如丝。