基本医疗保险普通住院和门诊待遇政策

为您解读 第八期

基本医疗保险普通住院和门诊待遇政策

职工医保普通住院和门诊待遇

（一）普通住院待遇

问

职工医保住院的起付标准是多少？

　　一级医院300元，二级医院600元，三级医院900元；第二次住院的起付标准降低至首次起付标准的50%，第三次住院的起付标准降低至首次起付标准的25%，第四次及以上住院不再支付起付标准。

问

符合医保的住院费用结报比例是多少？

　　例：在职人员小王在三级医院住院，本次住院为当年度第一次住院，医疗费总额45万，其中符合医保费用为36万，则普通住院报销金额为：

（1）首先扣除起付标准：

360000-900=359100（元）

（2）分段结报：

10000×91% 30000×93% 260000×95% 59100×97%=341327（元）

（二）普通门诊待遇

问

参保职工（不含慢性病人员）个人账户用完后，其门诊费用享受门诊统筹报销的起付标准是多少？

　　在一个医保年度内，参保职工（不含慢性病人员）在定点医疗机构发生的符合医疗保险支付范围的门诊医疗费用，个人账户资金用完后，在职人员超过500元以上、退休（职）人员超过300元以上的门诊医疗费用由医保统筹基金按比例给与报销。

问

门诊统筹报销的比例和额度是多少？

　　参保人员在定点社区卫生服务中心（站）就医的报销比例为70%，在一级以上定点医疗机构就医的报销比例为50%。最高支付额度为在职1200元，退休（职）人员1500元。

居民医保普通住院和门诊待遇

（一）普通住院待遇

　　1.普通住院全年累计最高补偿额度为20万元。

　　2.首诊基层医疗机构，未经转诊的起付费用翻倍。

　　3.实行异地转诊：通过授权定点医院（江阴市人民医院、江阴市中医院、江阴市第三人民医院-仅限精神病）转诊的与本地同级同类医院报销比例一致，未通过授权定点医院转诊的较本地同级同类医院报销比例下降20个百分点。

　　例：参保人员小李（非学生）在本市二级医院住院，本次住院医疗费总额4万，其中符合医保费用为3.6万，则普通住院报销金额为：

（1）首先扣除起付线：

36000-600=35940（元）

（2）按比例结报：

35940×75%=26955（元）

（二）普通门诊待遇

特别提醒：本市人民医院、中医院、远望医院就诊不享受门诊补偿。

注意：符合基本医疗保险报销范围的医疗费用包含哪些项目？

　　答：医疗费用包含甲类药品、乙类药品、自费药品（丙类）、基本诊疗、特殊诊疗、自费诊疗（丙类）。甲类药品和基本诊疗个人无需自付，乙类药品根据自付比例个人需自付5%—50%，特殊诊疗根据自付比例个需人自付5%—30%，丙类个人全额自费。

　　符合基本医疗保险报销范围的费用包含：甲类药品、基本诊疗、乙类药品和特殊诊疗扣除个人自付后的费用。

编辑：刘少锋、霍振国

审核：夏晓

发布：童乐、沈茜辰