上海胸科修炼日记（八）

首先恭喜胸科医院食管外科学术周成功举办！

前几天和主任看门诊。

一个病人进来：“医生，我来找你看下片子。”

主任答：“片子我不看，我看病。”

上周参加麻醉老师一个学术会议，一位讲者说会诊气管插管时，不要只去插管，麻醉医生要了解病史、快速评估气道（真的需要插管吗？病人有什么特殊的情况？），不能当干活的机器，应该把自己当医生看待，这不仅为病人负责，也为自己负责。

以前会诊时，常听到这样的话：“×××科室叫你去放胸管。”

当时就觉得这样的说话方式有些不妥。病人未见，病史、体检、影像资料没了解，如何决定要不要放胸管？我是看病的医生，不是干活的机器。

看片子、气管插管、会诊放胸管，确实可能是接下来的诊疗需要做的重要步骤，但这些应该是在我快速了解病人情况，综合判断病情后，作为一个医生做出的决定，而不是被要求怎么做。这不是面子问题，而是你如何定位自己，你的定位，影响你的决策和行动，决定你将赋予多大能量去做这件事。

再比如手术台上的“扶镜手”，我只是个“扶镜的”吗，主刀让我往左看就往左看，往上瞧就往上瞧。这当然不够，我是主刀的眼睛，是整体操作的一部分，我得跟上主刀的节奏，有时甚至提前预判主刀下一个步骤，给出清晰准确的视野。

手术助手是一成不变的牵拉肺或食管吗，不，随着手术进度的变化，牵拉方式要跟着变化，有时需要提前预判主刀下一个步骤，给出优质的暴露，我不是一个“拉肺的”，我是主刀的左右手。

我不是“那个看门的”，而是保护大家安全的安保人员；

我不是“那个耍嘴皮子的”，而是给人带去欢乐的脱口秀演员；

我不是“灭火的”，而是来救人的消防员；

我不只是“教书的”，而是教书育人的老师；

茑屋书店前台，不是“询问处”，不是“服务台”，而是“生活提案者（CONCIERGE）”，他们向你推荐商品时，讲述商品的故事，在和你的交流中，提出适合你的生活方式。

你的定位，决定你将赋予多大能量去做一件事。

下面看两个病例：

一个下咽部、食管中下段恶性肿瘤病人，与外院耳鼻喉科医生合作手术（全喉切除+管状胃与切除喉部的食管吻合+颈静脉成型+气管造瘘）。

一个气管狭窄病人，呼吸内镜医生、麻醉医生联合外科医生紧急抢救，困难插管没有变成困难通气，插管成功，置入气管支架，病人恢复良好。

人总有局限性，再强的人，也有自己力所不及之处，善于求助是一种弥补的方式，这不是丢人，而是一种能力，善于求助让我们变得更强。有一种胜利叫安全撤退——丢掉自己的面子，保住病人的生命。

这周胸科医院食管学术周，我第一次见了纵隔镜下食管癌手术，避免开胸是一大优点。纵隔镜视角下，以食管为中心的周围解剖结构，和平日所见大有不同。比如：气管、心包等位于食管上方，椎体、降主动脉等位于食管下方。对我们初学者来说，有机会从不同角度看见一个脏器，可以加深对解剖的理解。

一次直播胸腔镜肺段手术讲解时，术者说“要把立体解剖搞清楚，装到任何一个角落里，都能弄明白，不是有些时候认得，有些时候不认得，如果这样，可能解剖认识还没到位。”

正所谓：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中”。

手术目标的暴露，卵圆钳钳夹牵引好比“粗犷暴露”，它把大致方向显露出，但局部的暴露可能还不够理想，于是用吸引器“精细暴露”。

就好比游标卡尺，有一个主尺和一个更精细的游标尺，主尺负责“粗犷测量”，游标尺负责“精细测量”，二者数值相加就是物体的长度。

望远镜也有一个粗调，一个精调，粗调让你大致看到风景，精调让你看清风景。

我们对于手术技术的学习也类似，一开始我们是“粗犷的进步”——你熟悉手术流程、了解电钩超声刀的使用方法、知道肺动脉有几支、喉返神经大致在那个位置……

但“精细的进步”并不容易——手术流程熟悉了，具体的细节是否遗漏？电钩超声刀会使用，是否能精准找到解剖间隙？知道肺动脉有几支，它们是否有变异？喉返神经到底行进的路线是怎样？……

这就是为什么，有时候一个手术或一件事，看起来很简单，做起来就不会，那是因为“精细调节”的功夫还没到家。我们看见一朵云，误以为看清了那朵云。

大家注意术者目光的方向和右手的姿势。手术时，目光不轻易离开目标，就好像你要打蚊子，一定盯着它不动，而让别人去拿电蚊拍。这样可以保持手术的专注度和节奏感。

手术室餐厅为晚下班的人准备免费点心，每个工作日都有，水饺、米粉、汤圆……每天不重样。精疲力尽时，吃上热乎乎的食物，心里暖洋洋。有时候，关心员工最暖的方式就是关心他们的胃。

最后附几张精彩的术中及学习照片：

精彩故事仍在继续……

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