『中医诊疗手册』第一章内科病证→中风(脑梗死)

脑梗死属于中医学“中风”“卒中”等病证范围。

【病因病机】本病之本为内脏虚损,肝肾不足,气血虚弱,阴阳失调;其标为痰浊瘀血,壅滞内停,阻塞脑络。故属本虚标实之证。脏腑亏损,痰浊阻络,气虚血瘀是高黏血症的病因,而血高黏滞性又是脑梗死的病理基础。由于年老体衰,阴阳失调,肾元亏损,虚风内动,痰浊壅阻脑窍,肾阴不足,水不涵木,肝阳上亢,血菀于上,饮食劳倦,损伤脾胃,运化失健,聚湿生痰,郁而化热,痰热上逆,蒙蔽脑窍而发病。

病证轻者在经在络,症见手足麻木,肌肤不仁,头晕耳鸣,口眼喁斜,语言不利,甚则半身不遂;病证重者入脏入腑,症见突然昏仆,不省人事,两手握固,牙关紧闭,面赤气粗(闭证),或目合口开,鼻鼾声微,手撒遗尿(脱证),其清醒后则半身不遂,口眼喁斜,语言謇涩等。

【辨证用药】本病的病理改变是瘀,所以活血化瘀是本病的重要治疗原则。现代研究表明,活血化瘀药有抗血小板凝集、溶化血栓、改善血流变学等作用,而脑梗死患者的血液多是浓黏凝集的状态,应用此类药物能使这些病理改变得以消除或改善,从而达到

治疗目的。

1.中经中络治以祛风通络,养血和营,平肝化痰。方用大秦艽汤加减。

处方:秦艽、甘草、川芎、当归、芍药、羌活、独活、防风、黄芩、白芷、生地黄、熟地黄、自术、茯苓、细辛、石膏、天麻、钩藤、牛膝。

方中秦艽祛风通经活络;川l芎活血通络;当归、芍药、熟地黄养血行血,有“血行风自灭”之用;羌活、独活、防风、白芷、细辛解表祛风散邪;黄芩、石膏、生地黄凉血清热;白术、茯苓益气健脾,以助生化之源;天麻、钩藤、牛膝降逆息风。诸药共奏清热祛风、养血活血之效。

2.中腑中脏

(1)闭证:治以开窍,平肝潜阳,息风豁痰。方用至宝丹辛凉开窍,再用羚羊钩藤汤加减。

处方:羚羊角(代)、龟甲、生地黄、牡丹皮、白芍、柴胡、薄荷、蝉蜕、菊花、夏枯草、石决明。

方中羚羊角(代)清肝泻火,解痉息风;龟甲滋阴潜阳;生地黄、白芍养阴增液,柔肝舒筋;柴胡疏肝解郁;薄荷、蝉蜕清热散风;菊花清热舒风;牡丹皮凉血散瘀;夏枯草泻肝解郁;石决明平肝息风。全方共收平肝息风、凉血散瘀之功。

(2)脱证:宜益气回阳。急用参附汤或地黄饮子。

处方:人参、附子;或熟地黄、麦冬、五味子、山茱萸、肉桂、附子、巴戟天、肉苁蓉、石菖蒲、远志、茯苓、石斛。

参附汤中人参大补元气以固脱,附子回阳救逆,共收补气固脱,回阳救逆之功。地黄饮子中熟地黄、五味子、山茱萸补真阴,壮肾水;麦冬、石斛滋养阴液;肉桂、附子、巴戟天、肉苁蓉补阳,引火归原;石菖蒲、远志豁痰开窍;茯苓健脾渗湿。全方共收壮水制火之功。

(3)后遗症:治以益气养血,祛瘀通络,祛风除痰,宣窍。方用补阳还五汤加减。

处方:当归尾、川芎、黄芪、桃仁、地龙、赤芍、红花。

方中当归尾祛瘀而不伤血;川芎、桃仁、赤芍、红花活血化瘀;黄芪大补脾胃元气,促血行,祛瘀而不伤正;地龙通经活络。全方共收益气养血、祛瘀通络之功。

【典型医案】

例一

马某,男,50岁。主诉:右侧半身不遂8个月。

病始于8个月前,突然右半身肢体瘫痪不遂,经对症治疗好转,但右侧肢体活动受限,手不能拿物,足不能走路,行动困难。

症见右侧肢体瘫痪,活动受限,手不能拿物,足不能走路,行动困难。舌苔白腻,脉滑。心电图正常,x线胸片示两肺正常。诊断:脑血栓形成。证属正气不足,脉络空虚,风邪乘入,脉络闭塞,气血受阻,而成中风证。治法:祛风通络,养血和营。方用大秦艽物加减。

处方:黄芪30克,秦艽l5克,当归30克,赤芍l5克,地龙l5克,川芎15克,桃仁l5克,红花l5克(后下)。水煎服。

二诊:症状减轻。上方加牛膝、半夏各5克。

三诊:症状好转,上方变化内服。

例二

马某,男,55岁。主诉:左侧半身不遂2个月。

病始于2个月前,突然左半身肢体瘫痪不遂,经对症治疗好转,但左侧肢体活动受限,手不能拿物,足不能走路,行动困难。

症见左侧肢体瘫痪,肿胀麻木,活动受限。舌苔白腻,脉见滑。心电图正常。诊断:脑血栓后遗症。辨证:由于正气不足,脉络空卑,风邪乘入,脉络闭塞,气血受阻而成中风证。治法:祛风通络,养血和营,活血祛瘀。方用补阳还五汤加减。

处方:黄芪60克,当归30克,赤芍l5克,地龙l5克,川芎15克,桃仁l5克,红花l5克(后下),牛膝15克。水煎服。

二诊:上方用后自觉肢体麻木、肿胀等症状减轻。续服上方。

三诊:症状渐好,肿消,腿痛手麻明显减轻。续服上方。

四诊:左上肢肿痛不明显,活动受限。改用华佗再造丸内服。

【附方】

大秦艽汤(《素问病机气宜保命集》)  组成:秦艽、甘草、川芎、当归、自芍、细辛、羌活、防风、黄芩、石膏、白芷、白术、生地黄、熟地黄、白茯苓、独活。功能:祛风清热,养血活血。主治:风邪初中经络。口眼喁斜,舌强不能言语。

羚羊角汤(《医醇媵义》)  组成:羚羊角(代)、龟甲、生地黄、牡丹皮、白芍、柴胡、薄荷、蝉蜕、菊花、夏枯草、石决明。主治:中风后遗症,半身不遂,口眼喁斜,言语謇涩,口角流涎,下肢痿废,小便频数或遗尿不禁,苔白脉缓。

补阳还五汤(《医林改错》)  组成:黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁。功能:利气,活血,通络。主治:中风后遗症,半身不遂,口眼喁斜,言语謇涩。

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