用经方治疗临床各科疾病的经验体会（五）
十六、小儿发烧感冒咳嗽
25、大青龙汤治疗感冒高烧
胡某，男孩，7岁，2010年3月12日初诊。
患儿昨天半夜发烧，服感冒灵、泰诺，至今晨未退，也未出汗。上午9点来看病时，量肛表39.8°C。头痛，面赤，烦躁，身痛，全身滚烫如火烧，皮肤干燥，无一丝汗，怕冷，大便正常。起病在昨天白天受寒，淋了雨没有及时擦干所致。医院担心患脑炎，要做各种检查，家长不同意。察之舌淡红，咽喉不红肿、按之不疼痛，小孩意识清楚，脉数。用大青龙汤加苍术：
麻黄12g 桂枝5g 杏仁6g 炙甘草10g 石膏30g 生姜3片 红枣5个 苍术10g 一剂
叮嘱家长：煎药时，用9小碗水，先煎麻黄，用大火煮开后，再用小火煎，边煎边去掉浮在药罐上面的泡沫，煎15分钟后，加入其他药物，再煎15分钟到30分钟，大约得3碗药汁。先服第一碗，盖被子，不见风，约15分钟到30分钟左右，身上开始出汗，持续出汗半小时左右，体温会逐渐下降至正常，出汗自然停止。如果不出汗，或出汗不多，体温没有完全降下来，仍然较高的话，过两个小时后，再温服第二碗。如果还没有完全降下来，两个小时后，可服第三碗。一般喝完第一碗药，即可完全退烧。烧退下来后，注意保暖，让患者安睡，身冷的话，喝一碗热粥，剩下的药不能再服。
第二天家长告知：患儿只服了一剂药的第一碗，服完后，刚开始有些烦躁不安，体温略微上升，10分钟后，持续微微出汗半个多小时，烧即完全退下，一早起来，便若无其事玩耍了。
按语：大青龙汤是治疗流感、重感冒初起：高烧、不出汗、烦躁、怕冷、头痛、身痛，起效最快、最安全的方药，然而，会用此方的人不多，我对此方的认识也有一个过程。几年前，学生尹周安到衡阳南华医院中医科工作不久，来电话询问我：他在会诊时见到不少白血病患者，每次急性发作时，总是高烧，怕冷，不出汗，烦躁，头痛，身痛，脉紧，该用什么方？我顺口而出：大青龙汤。然而，他用了没有效。我也没有仔细推敲不效的原因在哪里，因为自己用得也不多。后来他从福建一个年轻的经方高手方志山医生那里得知；不效的原因就在于剂量不对，煎服的方法不到位。听到这个信息之后，我赶紧又仔细温习了一遍《伤寒论》的原文第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉，此为逆也。”处方记载是：“麻黄六两，桂枝二两，杏仁四十枚，生姜三两，大枣十枚，石膏如鸡子大”。煎服的方法是：“上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去渣，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。”从原文的记载来看，所有的症状与流感、重感冒初起的高烧，怕冷，不出汗是完全相符合的。从处方中7味药的剂量来看，除了杏仁用四十枚有疑问之外，桂枝二两，相当于6克，生姜三两，相当于9克，石膏如鸡子大，相当于60克，大枣十枚，相当于30克，这都不成问题。关键在于麻黄用六两，相当于18克，是桂枝剂量的三倍。大大超过现代麻黄的用量。麻黄发汗解表的力量很大，如果认证不准，煎之不当，服之不当，真的会如张仲景所说的那样“服之则厥逆”、“汗多亡阳”。因此，晋唐之后，特别是从明清到如今，许多医家“畏麻黄如虎”，说白了，就是害怕出医疗事故，宁可不用麻黄，用之也不敢超过三钱，即9克。然而，《伤寒论》对大青龙汤煎法、服法是有明确规定的，只要严格遵守，并不会导致医疗事故。汉代的一升水究竟是多少毫升？历来有争论。我们不必参入这种文字之争，只从最后“煎成三升，先温服一升”，来比照今人服药的剂量，一升水，应当相当于一饭碗，即250毫升。因为我们一般服药，每次就是服一饭碗。回过头来看，大青龙汤“以水九升”，就是用9碗水，先煎麻黄，边煎边要去掉浮上来的泡沫，大约15分钟后，再下其他药，最后煎成三碗。这个煎药程序十分重要。服法也重要：先服一碗，出了汗，烧一退，就停服。由此可见，张仲景用药是极其谨慎、极其仔细的。如此去煎麻黄，如此服大青龙汤，就不会导致医疗事故。我们不光要学经方，而且要学习经方中体现出来的这种严谨的科学态度和负责精神。此事对我的教训深刻，深感学用经方，一定要丝丝入扣，不可马虎大意。
明白了这一点，我在临床运用大青龙汤退高烧时候，一般成人麻黄用18克到24克，小孩用12克到15克，在处方上仔细写明白，并慎重嘱咐患者家属必须严格遵守煎服法，每次只开一剂药，并留下我的手机号码，以便出现状况时及时处理。几年来，我用之治疗看似十分严重的流感、重感冒，哪怕高烧达到40，往往如《内经》所说：仅一剂药，即“覆杯而卧，汗出而愈”。从来没有出现过医疗事故，许多西医觉得不可思议。医生的职业是高尚的，也是高风险的，医生应当尽力为患者治好病，但也要谨防出医疗事故，却不能因为害怕承担风险而放弃有效的治疗措施。唯有如孙思邈所说的那样：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。这句至理名言，应该成为每个中医的座右铭。
26、小柴胡汤治疗感冒发烧
李某，女孩，7岁，长沙市人，2011年4月15日初诊。
患儿感冒发烧已经一周，刚开始发高烧39，服感冒药退烧后，这两天又有一点发烧，波动在37.8-38.5°C。晚上体温高一点，食欲有所减退，咳嗽，有痰声，偶尔咳出黄痰，口微渴，小便黄，大便偏干，舌淡红，有薄黄苔，咽喉微红，不痛，脉细数。用小柴胡汤加减：
柴胡12g 半夏6g 炙甘草10g 黄芩6g 沙参10g 生姜3片 红枣3个 枳壳10g 桔梗10g 杏仁6g 浙贝10g 虎杖10g 五剂
服上方后，咳嗽痊愈。
按语：小柴胡汤有成药颗粒剂，许多家长都用来给小孩退烧，但在什么情况下使用才是正确的，则很茫然。因为在小柴胡颗粒剂说明书上，“功能主治”是这样写的：“解表散热，疏肝和胃。用于外感病，邪犯少阳证，症见往来寒热，胸胁苦满，食欲不振，心烦喜呕，口苦咽干”。生产厂家编的这条说明文字，改写自《伤寒论》第96条：“伤寒四五日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。”第263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩”。其中，什么是“少阳证”？什么是“往来寒热”？什么是“苦满”？什么是“喜呕”？这些专有名词，即使是中医大学的高年级学生学习《伤寒论》时，都必须在老师的讲解下，才能够弄清楚，这样的说明书，怎么能够让现代的老百姓看明白？又怎么去推广小柴胡颗粒的运用？何况《伤寒论》记载小柴胡汤的原文，除了描述“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”这四大主证之外，并没有完，还有七个兼证：“或心中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”因此，小柴胡汤除了可以退烧之外，也能够兼治感冒咳嗽。宋代著名的伤寒派医生许叔微有诗云：“小柴治咳值千金”，说明他是擅长用小柴胡汤治疗感冒发烧咳嗽的。而小柴胡颗粒并没有标明可以治疗咳嗽。然而，小柴胡颗粒不是所有感冒发烧咳嗽都能够运用，中医要讲究辨证论治。《伤寒论》把感冒初起，发烧、怕冷、头痛，疾病在表，叫做“太阳病”。这个阶段可以用麻黄汤、桂枝汤加厚朴杏仁、参苏丸，也可以用的“葱豉汤”，发汗解表。《伤寒论》把感冒在表证阶段未愈，进入到半表半里时，叫做“少阳病”，这个阶段发烧的特点是一阵发烧，一阵怕冷，交替出现；或者发烧退了以后，又开始发烧。这就是“往来寒热”。伴随的其他症状还有：口苦，咽干，头晕，咳嗽，想呕，不想吃饭，舌淡红，有薄白苔或薄黄苔，脉弦。掌握了这些证候，用小柴胡颗粒治疗感冒、发烧、咳嗽、呕吐，就目标明确了。本案是用煎剂治疗的，用沙参代替党参，是因为其既可补气，又能止咳，一物二用。加杏仁、枳壳、桔梗，是用之调节肺部气机的升降，止咳效果更好。加浙贝，是因为痰黄，说明风寒入里，开始化热，用以清化热痰。加虎杖，是因为大便偏干，虎杖除了含大黄素可以降火通便之外，对呼吸道炎症也有消除作用。
27、小青龙汤治疗支原体感染久咳
孙某，男孩，5岁，2010年3月15日初诊。
患儿感冒咳嗽已经持续一个多月，开始时发烧、咳嗽，用过3天抗生素之后，发烧已退，但仍然咳嗽，且日益加剧，近两天咳通宵，咳痰清稀，如泡沫状，咽喉痒，痒则咳。用过多种中、西药没有效，西医说是支原体感染。小孩的父母告知，此儿从三岁起，每个月都感冒，几乎不断。察之面色青灰，消瘦，头发稀疏，食欲不佳，舌胖淡，有津液，咽喉不红，脉缓，大小便尚可。用小青龙汤合止痉散：
麻黄5g 桂枝6g 炙甘草10g 细辛3g 干姜6g 白芍10g 五味子5g 法夏6g 蜈蚣1条 全蝎5g 七剂
3月21日二诊：服上方后，咳嗽减轻十之八九，只是偶尔咳几声，咽喉已经不痒，只是精神有些疲倦，舌淡，有津液，脉缓。用六君子汤加减：
白参6g 茯苓10g 炙甘草10g 白术10g 陈皮5g 法夏5g 干姜5g 五味子5g 细辛3g 七剂
服上方后，咳嗽痊愈。嘱再加黄芪15g、红枣5个，服十五剂。
按语：小青龙汤是温阳化饮之剂，治疗因为风寒外束、水饮内停引起的咳嗽十分有效，用于小孩咳嗽的几率非常高。当天气变冷或季节更替的时候，小孩容易受寒感冒，一见到咳嗽，特别是一旦发烧，家长往往惊慌失措，赶忙送去医院输液，服抗生素。输液的结果，导致水饮内停，长期用抗生素的结果，导致阳气受到压制，发烧虽退，但咳嗽可以拖很长时间不愈。医院检查的结果，经常被告之“支原体感染”，“衣原体感染”。这种错误的用药方法，对于属“寒体”的小孩，危害更大，因为这种小孩阳气不足，温化水饮的能力更差。我在做《千古名方·小柴胡汤》的节目时，提出过“抗生素儿童”的概念，在接着做《中医看过来：小儿感冒发烧咳嗽》的节目时，提出感冒发烧咳嗽一开始，最重要的是宣肺、解表，不能用抗生素！本案就是一例典型的“抗生素儿童”。这类患者特别适合于用小青龙汤治疗。不论咳嗽的时间多久，不论还有没有感冒症状，只要咳痰清稀，舌淡，咽喉不红，说明寒饮仍在，尚没有化热，仍然需要温寒、化饮、宣肺、外透。可以大胆使用小青龙汤。如果已经开始化热，口渴，则加石膏15克。
本案用了两味在治疗咳嗽方剂中很少见到的动物药，即蜈蚣、全蝎，目的是为了止痒。咽喉瘙痒，经常是咳嗽伴随的一个典型症状，瘙痒一日不停，咳嗽一日不愈。初起的咳嗽、咽痒，用金沸草散有效；用六神散治疗慢性咽喉炎引起的咽痒，也颇能见功；朱良春老提出在对证药中加蛇床子止痒，更不失为一种经验之谈。但是属于小青龙汤证的寒饮久伏、将化热而未化热所导致的咽喉剧烈瘙痒，痒得钻心，极难消除者，根据我的经验，用蜈蚣、全蝎最有效。这两味药名止痉散，寻常用于止痛，很少见到有人用于止痒。但我分析：咽痒属于风邪上扰，因痒导致的剧烈咳嗽，类似于痉咳，止痉散的主要作用正是熄风止痉，对于这种难治的咳嗽，理当有效。近年来，我用于治疗咽喉剧烈瘙痒引起的咳嗽，在对证的方剂中合用止痉散，常有奇效。有的家长看到小孩的药中有蜈蚣、全蝎，害怕中毒，我反问他们：吃蛇肉怕不怕中毒？不怕，原因在于蛇咬了人，唾液进入了血液，才会导致中毒，麻痹中枢神经，而蛇肉是没有毒的。普通蜈蚣、蝎子唾液中的毒性远不及毒蛇。法国大餐中有一道菜就是油炸蝎子，食其肉，享其美味，何毒之有？香港药店有一种中成药“蜈蚣散”，就是专门用来治疗久咳不愈的。
小青龙汤出自《伤寒论》方，方中以麻黄、桂枝发汗解表；干姜、细辛温肺化饮；半夏燥湿化痰，五味子敛肺止咳，芍药、炙甘草益气和营，合而成为解表化饮，止咳平喘之剂。
从我的临床经验来看，本方适合的病机是肺有寒饮。凡素来阳虚，内有痰饮的慢性支气管炎患者，感受风寒后急性发作，咳嗽气喘加重，但尚未化热，无论有无恶寒发热，无论有汗无汗，但见咳嗽、气喘而形寒怕冷，唾痰色白清稀有泡沫，咽喉不红，舌胖淡，苔薄白者，皆可运用。小青龙汤堪称治疗慢性支气管炎急性发作属于寒证最有效的处方，但有些人畏之如虎，怕麻黄、桂枝上火，怕麻黄升血压，其实只要“认证无差”，是无须顾虑的。我常于方中加杏仁10g，地龙30g，主要是考虑到：小青龙汤具有宣散之力，可以导致气机向上，而咳喘的病机，本来就是气逆于上，如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘，则使得肺气的升降失常，能得到更好的调节。何况借杏仁、地龙的柔韧，可制约麻桂的刚烈；麻黄虽升压，地龙可降压，如果患者血压高，大便不稀，地龙可以加到50g。只是有严重的心脏病时，麻黄须慎用，可以去原方中的麻黄，加附子10g。药书虽说附子畏半夏，但经过我多次临床使用，并无任何副作用。本方经过加味之后，多年来，我在临床使用的效果颇佳。
使用本方，辨证的关键是咳痰清稀，如泡沫状，咽喉不红，这是“肺有寒饮”最重要的体征。特别值得指出的是：目前滥用抗生素的现象十分严重，不少患者，尤其是小孩，在感冒初期，即用抗生素压制，炎症虽暂时被控制住了，咳嗽、气喘仍然迁延不止，变成慢性支气管炎，一般的止咳药罔效。如见咳痰清稀，或干咳无痰，咽喉不红，舌淡口不渴，多是寒邪闭塞于内，不论时日多久，仍须用小青龙汤大力宣发。有的小孩属于“火体”，原本容易出现咽喉红痛，用大量抗生素之后，咽喉不红，服小青龙汤时，宜合用泻白散，即加桑皮10g，地骨皮10g，以防止肺中伏火被温药诱发。
28、厚朴麻黄汤治疗感冒喘息性咳嗽
宋某，女孩，9岁，2011年7月12日初诊。
患儿从6岁起，经常感冒咳嗽，每次持续一、两周，咳剧时，则能够听到喘息声，西医分别诊断为过敏性支气管炎，喘息性支气管炎、喘息性咳嗽等，用过抗生素、激素、氨茶碱、雾化剂等药物，见效慢，体质越来越差，本次发作已经两天，怕冷，咳嗽，口渴，小便黄，大便偏干，痰白而粘稠，白天较少咳，晚上频繁，咳嗽加剧时，可以听到喘息声。察之面色不华，微喘，烦躁，舌淡红，苔薄黄，脉弦数，平素夜尿多，食欲不好。用厚朴麻黄汤加减：
厚朴10g 麻黄5g 干姜6g 五味子6g 细辛5g 石膏30g 杏仁6g 炒小麦30g 射干10g 苏子10g 五剂
7月16日二诊：咳喘已平，服中药期间未用西药。缓则当标本兼治，用参蛤散合三子养亲汤加减为丸：
蛤蚧2对 白参50g 苏子50g 白芥子30g 莱菔子30g 厚朴30g 射干30g 桑皮30g 黄芩30g 浙贝母30g 虎杖30g 紫河车60g 仙灵脾30g
一剂，为蜜丸，每天两次，每次5g。一剂大约可以服两个月，饭后开水送服。
服上方期间，没有感冒咳喘，食欲增加，夜尿减少，大便顺畅，体质增强。拟再服1剂，以巩固疗效。
按语：厚朴麻黄汤与射干麻黄汤都是小青龙汤的变方，我经常用之治疗小孩喘息性咳嗽，十分有效。《金匮要略》中记载射干麻黄汤的原文是：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。上气就是气喘，气往上逆；水鸡声就是青蛙叫的声音。这句话非常形象地描述了喘息性咳嗽的典型症状。射干麻黄汤即小青龙汤去桂枝、干姜之热，白芍之收，甘草之缓，专以麻黄、细辛宣肺，加射干利咽喉、配五味子下气，加紫苑、款冬润燥，加生姜配半夏开痰，四法荟萃于一方，分解其邪，加大枣运脾和药性。整首方剂不寒、不热，药性平和，特别适合于小孩服用。《金匮要略》中厚朴麻黄汤的原文是：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”证候记述十分简略。此方即小青龙汤去桂枝、白芍、炙甘草，加厚朴、杏仁、石膏、小麦。保留了小青龙汤中的半夏、干姜、五味子、细辛四味药，按照清代陈修园的说法，这个四味药的组合，是张仲景“治疗水饮不可挪移之品”，加石膏之后，石膏配干姜，温凉并用，说明寒饮已经化热，形成了寒热错杂的局面；石膏配麻黄，不惟辛凉解表，还擅长宣泄痰热。加厚朴、杏仁，降气平喘的作用大增，加小麦，可以益气、养胃、安神。全方以化饮、平喘、止咳为主，有麻黄之辛，干姜之温，石膏之凉、小麦之补，看似杂乱，但实际上非常适合于治疗寒热错杂、虚实夹杂的咳喘病。本案就是这种情况，我再加射干利咽喉，苏子平喘，效果更好。然而，在喘息性咳嗽急性发作时有效，在缓解时还须治本。故二诊时以参蛤散合三子养亲汤为丸剂标本兼治。
十七、心动悸脉结代
29、炙甘草汤治疗心脏神经官能症
案例一：冠心病，心脏神经官能症？
潘某，女，34岁，哈尔滨人，干部，已婚已育，1987年3月6日初诊。
患者一年前突然昏倒，几分钟后苏醒，昏倒时，无抽搐、吐白沫等现象，以前也没有昏倒以及头晕的病史。查脑电图正常，心电图严重紊乱，多为二联率、三联率，有电轴位移、T波倒置，但胆固醇、甘油三酯等均不高。心血管、神经内科多次会诊，怀疑有冠心病？心脏神经官能症？始终无法确诊，医生告诫，夜晚睡觉不能离人，怕患者出危险。一年来，遍尝西药维生素B、谷维素、心律平、慢心率、黄杨宁等，中药温胆汤、十味温胆汤、天王补心丹、养心汤、炙甘草汤等，均罔效。患者每遇工作紧张、休息不好时易发作，发作多在夜间，出现心悸，口干，不能平卧，几个小时后，才勉强昏睡，近来发作频繁，几乎每天必发。察之面色白，舌胖淡，脉结代，询之小便清长，大便干结，经常几天不大便，饮食尚可，宜用炙甘草汤，处方：
生地60g 炙甘草15g 桂枝10g 党参15g 阿胶10g(甜酒蒸兑) 麦冬15g枣仁15g 生姜10g 大枣15g 七剂
3月14日二诊：服上方后，当天即心悸好转，平卧如常，服药期间，大便畅快，食欲如常，偶尔心悸，但比以往任何发作的时候都要好。察之面色开始红润，舌胖淡，脉缓弱，续服三十剂。
按语：本案每次发病时，不仅症状表现严重，心电图检查结果也很不理想，但发病之后，患者又能够恢复正常，并未妨碍学习和工作，心电图也无异常，得病20年，始终未能确诊是冠心病，还是心脏神经官能症，或是其他病，中西医均找不到对症的药物，故在初得病的那年，有西医根据心电图的结果建议患者安装起搏器，遭到拒绝，因为患者认为自己还年轻，还有自我恢复的能力，何况疾病毕竟是阵发性的。一诊时，我也感到奇怪，明明以前的许多中医治疗方案是正确的，特别是炙甘草汤乃治疗“心动悸，脉结代”的经典方，完全符合患者的脉证，为什么没有疗效？思考良久，我仍然选择了炙甘草汤，不过在剂量上作了调整。自连续服炙甘草汤30余剂之后，20年来，患者很少发病，每年发病平均不到一、二次，每次发病，适当休息即可缓解，有时服原方几剂，即保平安，维持了较高的生活质量，至今仍然未安起搏器，也未确诊究竟是何病。
炙甘草汤以炙甘草、人参、大枣甘温益气，补养心脾；生地黄、麦冬、阿胶、枣仁养心补血，润燥生津；桂枝、生姜、清酒性味辛温，通阳复脉，与滋阴养血药物相配，则动静结合，温而不燥，共收益气复脉，滋阴补血之功。
从我的临床经验来看，长期心律不齐，气血虚的居多，首选方当为张仲景的炙甘草汤，《伤寒论》云：“心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。”凡是病人面神疲，舌淡脉细，或脉结代，无论心电图检查有没有器质性改变，都有良效。其中，人参可根据情况用红参、白参、党参，或用西洋参，服药后即使病人有口渴等轻微上火的现象，也不可轻易减去桂枝，须借其温通血脉。原方本有麻仁，无枣仁，清代尤怡认为当用枣仁，改得甚好。原方的干地黄，即现今的生地。
该案有本人的一处用药心得，即大剂量运用地黄。有关炙甘草汤中地黄的剂量问题，历来有不同见解，如岳美中先生提出：方中的生地当用48g，因为这个病是气血两亏所至，阴血不能速生，非大剂量不可，但阴又主静，无力自动，必借阳药催动。然而，阳药的剂量不能与阴药等同，否则“濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晒干，又怎能润枯泽燥呢？”岳老还提到叶天士经常用此方治疗荣卫亏损的全、半身麻痹感，这很可能是心脏供血不足引起的。此说对我很有启发。
本案的治疗我采用了岳美中先生的思路，炙甘草汤中的生地用到60g，当然，最主要的还不是岳先生的理论说服了我，而是见到患者经常大便干结而非稀溏，胃口尚佳而非纳呆，这就有了用大剂量生地的基础。通过这个病例，我不仅对炙甘草汤有了新的认识，而且对重用地黄的方剂有了新的认识。例如：张景岳的金水六君煎治疗咳嗽气喘，熟地用30g，陈士铎引火汤治疗咽喉疼痛，熟地用90g，临床只要辨证准确，往往疗效卓著。其辨证的关键，在于大便秘结而食纳尚可，这是阴血亏虚，火浮于上的证候，用大剂量地黄，一方面是滋养阴血，另一方面，是利用地黄的滋腻沉降之性，引火下行。本案的心悸，脉结代，不能平卧，也可视为阴血亏虚，火浮于上所致。