肺源性心脏病案例一则

段建国老师

初诊:

肺源性心脏病  2021-04-25 周日

主诉及病史

主诉:气短,胸闷,浮肿一月

现病史:肺气肿,肺心病多年,间断咳喘,气短,近一月加重,活动或平躺则咳喘、气短、胸闷明显,全身浮肿,四肢水肿过肘膝,凉,麻木,腹胀,不能进食,大便多日一解,不干,小便短少,服用螺内酯、氢氯噻嗪片仍尿少,脚肿不能穿鞋,儿女搀扶就诊。

刻诊:瘦高,面青灰,憔悴,眼皮肿,口唇紫绀,两侧颈静脉怒张如手指般粗,杵状指,桶状胸,肋间隙增宽,腹部膨隆,鼓音区扩大,移动性浊音阳性,四肢高度水肿,过肘膝,舌质暗红苔白,舌下静脉紫黑,脉象:因腕部浮肿,可以确定的是细弦无力,数(90-100次/分)。

诊断及处方

诊断:水肿(厥阴寒化夹饮夹瘀)
处方:吴门验方加味鸡鸣散合葶苈大枣汤加理气药。

治疗效果:部分疗效。

复诊:2021-05-02 周日
诊断及处方

七剂后尿量增多,水肿减轻,每日大便三次左右,稀,但腹胀无变化,进食很少,因为进食后更胀,伴气短,胸闷,乏力。

处方:加味鸡鸣散合葶苈大枣汤、木防己汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤。

思路:尿量增多,水肿减轻,但腹胀不减,患者不能进食,胸闷气短依旧,初诊用了理气药作用不大,考虑胃肠淤血水肿,肠蠕动减慢,据《金匮要略》相关条文合用木防己汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤。

治疗效果:明显改善。

三诊:2021-05-09 周日

诊断及处方
二诊七剂腹胀明显缓解,腹部松软,可以少量多次进食,尿量多,水肿继续减轻,气短,胸闷,乏力改善。
同上方
治疗效果:明显改善

四诊:2021-05-16 周日

诊断及处方
三诊七剂后诸证减轻,进食量恢复到发病前,面部,上肢水肿消退,皮肤松弛,血管可现,下肢水肿退至膝下,但程度还是减轻的,舌像的淤血有改善。

同上方

治疗效果:明显改善

选方思路:

病人有多年的肺气肿、肺心病,近一月尿少,出现严重的水肿、胸闷、气短等心衰症状,舌暗,舌下静脉血管瘀黑,颈静脉怒张,这是流出道梗阻,以舒张期心衰为主,用吴门验方加味鸡鸣散。加味鸡鸣散主治舒张期心衰,流出道梗阻,肥厚性心肌病,瓣膜狭窄。

气短、喘促,活动或平躺则加重,说明患者有肺淤血、肺水肿。《金匮要略》:喘不得卧,支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

患者面色青灰,胸满气促,腹部膨隆,胀满不能食,符合条文:膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之;

胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。辩病论治,直取其病选方,故五方合用。

方解:
加味鸡鸣散:舒张期心衰病在厥阴,不在少阴,肝主疏泄,心肌舒张取决于肝,故用鸡鸣散,调气化,恢复心脏功能,加玉竹复形质,玉竹是专治心衰的特异性药物,来源于麻黄升麻汤,桃仁活血,解决心肌的肥厚、纤维化、瘢痕、狭窄吴茱萸配合木瓜解痉。

木防己汤:既可以治疗收缩期心衰又可以治疗舒张期心衰,调平心脏的收缩和舒张功能,防己能够解痉,抗纤维化,促进心脏的舒张,改善心脏的顺应性,人参补气,改善心脏的代谢,能够强心,石膏补充钙质,增强心脏的收缩力,桂枝兴奋心脏的浦肯野纤维,增强心脏的节律。

太湖学术特色:

一、中西汇通思想:

西医思路选方用药,解读配伍机理和药物功效,中医的科学性是可以用现代科学说清楚的,中医不是玄学,同是研究治疗人体疾病的两种医学,不应该是对立的,相互否定的,应该中医为体,西医为用,把西方优秀的文明成果被我东方文明所消化吸收,进一步拓展和完善中医的理论体系和操作体系,融百家之长,实现中西汇通,建立一个新的中医学。

二、病证症有机结合,形气神一体同调:

病(厥阴病),证(寒化夹饮夹瘀),症(胸闷、气短、腹胀、水肿)舒张期心衰病在厥阴,加味鸡鸣散治之,夹饮有葶苈大枣、茯苓杏仁甘草汤,夹瘀有桃仁、泽兰、蒲黄活血利水,腹胀不能食,因为胃肠道淤血,肠黏膜水肿,胃肠蠕动缓慢,有木防己汤改善胃肠道淤血和水肿,橘枳姜汤理气、促进胃肠蠕动,治疗疾病要病证症有机结合,直取其病,随证治之。鸡鸣散可以改善心脏的舒张功能,调的是气化,而病人多年的肺气肿、肺心病,最后导致心衰,心肌受损、纤维化、肥厚,在鸡鸣散的基础上加桃仁、丹参活血、抗纤维化,玉竹是特异性治疗心衰、复形质的药物,防止心衰反复发作,所以加味鸡鸣散是形气神一体同调,弥补了鸡鸣散调气化的不足。

三、抓独法:

面色青灰,病在厥阴,脉弦无力在厥阴,方选加味鸡鸣散。

四、精准用药:

玉竹是养阴药,那么多养阴药为何独选玉竹,因为玉竹是特异性的抗心衰专药。

五、调平思想

本例以舒张期心衰为主,故以加味鸡鸣散为主,但也合并有收缩期心衰,在改善流出道梗阻、心脏舒张功能的前提下,加强心脏收缩功能,会起到增效的作用,而木防己汤的组方就体现了这个调平思想,桂枝、人参、石膏强心,增强收缩功能,防己改善舒张功能。

六、辨病论治思想:

治疗心衰很多中医喜欢用真武汤,该案例面色青灰,全身浮肿,四肢凉,脉无力,很容易想到真武汤,而真武汤是治疗少阴阳虚夹饮的收缩期心衰,如果用于舒张期心衰,流出道梗阻、舒张功能不改善,一味地强心,增强心脏收缩,病人会很难受的。好比拥堵的高速路段上,道路不疏通,试图加油踩油门使车辆运行起来,只能会出事故,交通更加混乱。

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