神经外科手术技巧专栏丨枕下外侧入路

loannis P.Fouyas, Marco Lee

编译：汪峰，主治医师，博士，重庆医科大学附属第二医院，神经外科。

审校：黄传平，中国人民解放军第421医院，神经外科，大病区主任，主任医师，博士。多个专业杂志编委。

引言和背景

可供选择的教程

· 经迷路岩锥切除术

目的

· 暴露小脑半球外侧，脑干前外侧，岩骨后方，颅颈交界区和上颈髓。

优点

· 该方法是经髁、远外侧、极外侧、岩后等入路的基础。

· 它提高了术中椎动脉的可控性。必要时，可将椎动脉从椎动脉沟及C1横突孔移位。

· 相比乙状窦前入路，该入路可以暴露颈静脉结节以下的病变。

· 该入路提供了小脑腹侧及外侧的视野从而最小化术中对脑组织的牵拉。

适应症

· 前庭神经，后组颅神经或C2神经根鞘瘤，岩斜区脑膜瘤，血管母细胞瘤，皮样/表皮样囊肿，脊索瘤，软骨肉瘤，转移瘤，颈静脉球瘤和其他后颅窝的肿瘤。

· 血管病变（动脉瘤/动静脉畸形/海绵状血管瘤）如椎动脉或小脑后下动脉动脉瘤。

禁忌症

· 有重大医疗风险因素而不能接受长时间麻醉的患者。

手术细节、术前规划和特殊设备

· 术前详细的颅神经检查很有必要。

· 以Mayfiel头架刚性固定颅骨。

· 中心静脉置管后在颈静脉球水平测量中心静脉压，保证静脉压不低于大气压预防空气栓塞。多普勒探头亦可有助于帮助监测空气栓塞。

· 磁共振静脉造影（MRV）可以确定优势侧的乙状窦。

· 在大型岩骨脑膜瘤病变中，常规采用血管造影可以判断血供并帮助术者判断是否加用岩锥后部切除术以阻断病变。

· 起源于颈静脉孔区的病变，作者考虑应用临时起搏。

· 术中神经电生理监测（肌电图[EMG]，脑干听觉诱发电位[BSAEP]，体感诱发电位[SSEP]）对微小病变不采用.

· 无框架立体定向导航

Fig. 13.1 取斜外侧位，枕下J形或曲棍形切口（1）.切口与横窦乙状窦连接处的关系（2）.阴影部分标识枕下区域骨瓣及C1椎板切除的范围（3）

专家建议

· 通常由训练有素并在颅底入路上有训练经验的神经外科医生来完成。

· 系统地掌握血管解剖，尤其是熟知椎动脉的各种变异走形，能很好的避免损伤血管并完成手术。

关键步骤

作者们倾向于将患者摆成侧斜卧位，胸部抬高15度，屈曲头部直至颈部肌肉变硬。颅骨固定器固定头部并将其保持于人体中线部位。于乳突顶部作为起始点，跨越横窦上方并拐向窦汇止于C2棘突做一J形或曲棍形切口（Fig.13.1）。于上项线上留一小的肌肉瓣以利于关颅时复位肌肉。中线部位切开时应于无血管平面进行，直至C1后结节骨膜和C2后弓水平。肌肉解剖可分层进行以利于定位（Fig.13.2）。胸锁乳突肌翻向外侧，斜方肌和头夹肌翻向后下方，头最长肌和头半棘肌翻向下方。暴露枕动脉并保护，以备行动脉移植或搭桥术。上斜肌、下斜肌和头后大直肌（上内侧）构成枕下三角，枕动脉位于枕下三角的底部。C1横突可作为定位椎动脉的界标。

作者们偏向于取枕部骨瓣，用打孔器逐步打开枕大孔，并用高速磨钻暴露乙状窦上方（Fig.13.3）。乳突气房常常会被打开，应用骨蜡仔细封闭。我们常磨除C1后弓。无论是否需要磨除枕骨髁，用刮匙于骨膜下分离操作能降低椎动脉损伤可能。

静脉性出血难以避免，可采用下列方式来应对。如果手中需要切除岩骨后部时，可轮廓化乙状窦甚至将其离断（对侧窦占优势或者少数两侧窦优劣对等病例中）。永久性阻断窦前，可在上部残端官腔内置蝶形针并接压力检测装置以测量上部残端的压力。必要时可移位椎动脉。于C1后弓骨膜下持续向横突孔分离，甚至可以打开横突孔，椎动脉位于硬膜外段便可移位。

于小脑延髓池水平打开硬膜，释放脑脊液缓解脑压。取垂直切口并沿着骨窗边缘向后外侧延伸。关颅时水密缝合硬膜，必要时用移植物减张缝合。骨瓣以钛板固定，缝合肌肉及筋膜。

Fig.13.2 （A）枕下三角内椎动脉和C1横突。（B）骨瓣成形，颈部肌群翻开椎动脉暴露后，可用Kerrison咬骨钳打开枕大孔。RM，头后大直肌;Rm 头后小直肌；SOM，上斜肌；IOM，下斜肌；LS，肩胛提肌；VA，椎动脉。

Fig.13.3 图示暴露范围至C3椎体。枕下开颅已完成，椎动脉已暴露。保护椎动脉入颅处的前提下曲线形剪开硬膜

禁忌症/风险

· 手术的主要风险之一是在C1椎动脉沟损伤椎动脉。这类病例中，CT血管造影，磁共振成像（MRI）和动脉造影的应用有助于判断和预防椎动脉损伤。为了减少损伤椎动脉概率，患者一旦摆好公园长椅位后，应避免转动头部。

· 枕骨大孔水平的解剖应从中线开始。

· 骨膜下向上外侧（枕骨下缘）和下外侧（C1后结节上缘）解剖时应格外小心辨认和保护椎动脉，椎动脉可能存在路径变异。

· 没有必要清扫血管周围静脉丛，解剖椎动脉时应遵循由近端向远端的顺序，以维持对近端的控制。

· 采取适当的护理措施预防损伤臂丛神经。

补救措施

· 枕部导静脉的出血可用止血纱布填塞血管。必要时可抬高患者头部（局部静脉压力不低于大气压）。

· 脑积水是常见的并发症之一；在紧急情况下术后可行枕角钻孔释放脑脊液。

结局、术后治疗和术后注意事项

· 后组颅神经功能障碍：患者不要经口进食 (NPO; nothing by mouth) 直到有语言治疗师甚至耳鼻喉科医生介入（当怀疑存在后组颅神经损伤时）。咳嗽/呕反射弱时，可在术后保留气管插管，直至患者能自我保护气道时拔管。作者比较赞成必要时行气管造口术。

· 脑脊液漏发生时，作者会采用腰大池引流术应对（有时候在手术开始前便提前腰大池置管），必要时再次探查手术切口。

· 术后患者应在ICU监控至少24小时。

· 术后应常规行CT检查，以评估是否存在后颅窝血肿，小脑水肿，脑积水或者其他潜在的并发症。

并发症

· 损伤椎动脉继发脑干或小脑梗塞

· 损伤后组颅神经：面神经麻痹，听力障碍，前庭功能障碍，咽损伤，吞咽障碍或言语障碍

· 脑脊液漏或假性脑脊膜膨出

· 脑积水

· 后颅窝血肿

参考文献

[1] Tew JM, van Loveren HR, Keller jT, Eds. Atlas of Operative Micron~rosurgery, Vol. 2. Philadelphia; WB Saunders; 2001

[2] Bertalanlfy H, Benes I. Heinze S, Tiralcotai W, Sure U. Surgical management of aneurysms of the vertebral and posterior inferior cerebellar artery complex. In Schmideck HH, Sweet WH, eds. Operative N~rosurgical Techniques. Philadelphia: WB Saunders; 2005:1209-1223

[3] Gharabaghi A. Rosahl SK. Feigl GC eta!. Image-guided lateral suboccipital approach: part 2-impact on complication rates and operation times. N~rosurgery 2008;62 Suppl 1 :24-29, discussion 29

[4] D'Ambrosio AI., Kreiter KT, Bush CA et al. Far lateral suboccipitAl approach for the treatment of proximal posteroinferior cerebellar artery an~ms: surgical results and long-term outcome. Neurosurgery 2004;55:39-50, discussion 50-54

[5] Kawashima M, Tanriover N, Rhoton AI., Jr, Ulm AJ, Matsushima T. Comparison of the far lateral and extreme lateral variants of the atlanta-occipital transarticular approach to anterior extradural lesions of the craniovertebral junction, Neurosurgery 2003;53:662-674, discussion 674-675