抗甲状腺药物治疗出现肝功能损害怎么办？
抗甲状腺药物（ATD）、碘131以及手术治疗是目前甲亢治疗的三大手段。其中ATD治疗是目前甲亢治疗常用的手段之一，但肝功能损害是ATD治疗过程中可能出现的副作用之一，下面通过一个病例和大家共同探讨服用ATD出现肝功能损害后的临床应对策略。
病情回顾
患者，女性，27岁，因“心慌、手抖伴体重减轻2月”于2016年3月在外院明确诊断为Graves病。患者治疗前血常规及肝功能均正常，故外院予甲巯咪唑10 mg，每天三次口服，另予普萘洛尔10mg，每天三次口服，服药后未定期复查血常规和肝功能。患者服药一个月后出现纳差、乏力，查肝功能转氨酶明显升高，故停用甲巯咪唑，医生建议患者碘131治疗。
患者因为对碘131治疗有顾虑，故就诊于我院门诊，就诊时体格检查：血压110/70 mmHg；心率110 次/分；无突眼，手颤阳性；甲状腺Ⅱ度肿大，质地偏软，无血管杂音；故n>巩膜及皮肤无黄染，未发现其他阳性体征。
实验室检查结果
甲状腺功能：
血清游离三碘甲腺原氨酸（FT3）: 9.52 pmol/L，血清游离甲状腺素（FT4）: 29.52 pmol/L，促甲状腺激素（TSH）：<0.005 mIU/L 。
甲状腺相关抗体：
促甲状腺素受体抗体（TRAb）： 4.62 u/l ，抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）: 17.34 KIU/L，甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）: 12.39 KIU/L 标注一下正常值）
血常规大致正常，肝功能：谷丙转氨酶（ALT）: 404 U/L ，谷草转氨酶（AST）: 206 U/L；总胆红素:18.8 umol/L；直接胆红素: 6.1 umol/L；
完善甲状腺超声检查，超声显示：双侧甲状腺回声欠均匀，提示甲状腺弥漫性肿大。腹部超声检查：肝囊肿，胆胰脾双肾未见异常。
治疗方案调整如下：暂停甲巯咪唑；继续普萘洛尔治疗，剂量为20mg，每天三次服用；加用两种保肝药物。
半个月后复查相关检查结果：
表1 肝功能
表2 甲状腺相关指标
因肝功能恢复正常，故加用甲巯咪唑15mg，每天服用一次；普萘洛尔继续服用，剂量仍为20mg，每天三次服用；继续服用保肝药物。患者加用甲巯咪唑后每周复查血常规及肝功能均正常。服用甲巯咪唑一个月后检查结果如下：
表3 肝功能
表4 甲状腺相关指标
后续治疗中患者肝功能及血常规一直正常，故保肝药物逐渐减量，最后停用；普萘洛尔在甲亢控制后也停用；甲巯咪唑在甲亢控制后逐渐减量，最后2.5mg，每天服用一次维持；患者在甲亢正规治疗约两年半后停药，至今未复发。
体会及启发
以上是一个比较典型的甲亢肝损病例，是内分泌科医生在临床经常会遇到的。很多内分泌科医生在遇到此类患者时，由于担心继续服用甲亢药物会加重肝损，常常会建议患者做同位素碘治疗。确实，同位素碘治疗对于甲亢肝损患者的肝功能影响很小，可以用于甲亢肝损患者，而且也为临床提供了一个有效的肝损时的甲亢治疗手段。
但是，有部分甲亢患者其实是可以在保肝治疗的基础上继续服用甲亢药物治疗，而且治疗一段时间后保肝药物可以停用，并不需要长期服用，甲亢经过正规治疗也是有望停药痊愈的。
这个病例给我们的启发很多，与大家共享：
1、甲亢药物出现药物副作用包括肝功能损害最常见的时间点是服药后前3个月，尤其是第一个月，因此建议服用甲亢药物第一个月内每周复查一次血常规和肝功能，以尽早发现可能出现的白细胞减少和肝功能损害等药物副作用。
2、一定要告知患者服用甲亢药物可能出现的药物副作用，且把副作用的临床症状告知患者，一旦出现以下症状：发烧、喉咙痛、胃口不好、乏力、小便眼睛发黄、皮肤瘙痒、出现皮疹等需要立即停用甲亢药物，并到医院就诊。
3、服用甲亢药物后出现肝功能损害，需要先暂停甲亢药物，并选择合理的保肝治疗方案。等肝功能正常后，再重新服用甲亢药物，切记重新服用甲亢药物剂量不宜太大，建议甲巯咪唑每天剂量不要超过15mg。
4、经过保肝治疗肝功能正常后保肝药物不要骤然停药，应逐步减量，最后停用保肝药物。
5.对于表现为严重黄疸的肝功能损害患者，因为目前可用的治疗黄疸药物很少，故建议碘131治疗，轻度黄疸可以保肝治疗基础上小剂量ATD治疗。
甲亢肝损小知识
1、甲亢肝损的原因
甲亢疾病本身所致肝损伤
抗甲状腺药物（ATD）所致肝损伤
合并病毒感染或脂肪肝等其他肝脏疾病所致肝损伤
2、甲亢肝损的临床表现
部分肝损患者无明显的特征性表现，仅肝功能检查发现异常
消化系统症状如食欲缺乏、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛等
严重肝损者可能出现黄疸，瘙痒、呕吐等
3、保肝药物使用原则
选择作用机制和作用靶点不同的保肝药物联合使用
选择疗效确切的保肝药物
不建议多种保肝药物尤其是作用机制相同的保肝药物联用
尽可能简化保肝治疗方案，并注意保肝药物本身的安全性
保肝治疗有效后不可骤然停药，应逐渐减量、缓慢停药，以免病情反复
来源：糖甲大院