甘露醇为什么不能用于肺水肿?

甘露醇(mannitol)是临床上常用的药物,具有脱水利尿作用,经常用于治疗各种原因引起的脑水肿,以降低颅内压,防止脑疝[1],也可用于青光眼急性发作和术前降低眼内压[2]等。

但是甘露醇却不能用于肺水肿,这是为什么?

查阅相关药理书可得:

药理学教材:    

【不良反应】因可增加循环血量而增加心脏负荷,慢性心功能不全者禁用。       

Goodman & Gilman the PharmacologicalBasic of Therapeutics 13th[5]
渗透性利尿剂(包括甘露醇)分布在细胞外液,增加细胞外液渗透压,导致细胞内液向细胞外转移,细胞外液体量增加,可加重心衰肺水肿。

查阅「用药助手 App」中甘露醇注射液药品说明书:

根据药理学第九版,利尿药按利尿作用分为以下 5 类:

  • 袢利尿剂,代表为呋塞米;
  • 噻嗪类与类噻嗪类利尿药,如氢氯噻嗪;
  • 保钾利尿药,如螺内酯等;
  • 碳酸酐酶抑制药,如乙酰唑胺;
  • 渗透性利尿药,也称为脱水药,主要作用于髓袢及紧小管其他部分,代表药为甘露醇。

同样,甘露醇有一条禁忌症:急性肺水肿,或严重肺瘀血禁用。

图源:用药助手App

总有老师喜欢刨根问底,为什么急性肺水肿禁用甘露醇?心衰急性肺水肿不是应该利尿呀,甘露醇不是利尿剂么,正好有适应症的呀。

心衰性肺水肿的利尿剂选择不包括甘露醇

《甘露醇治疗颅内压增高中国专家共识》[1]指出脉冲式给药较连续式给药效果更好,常规推荐剂量为 0.25~1 g/kg,相当于 20% 甘露醇 62.5~250 ml (以 50kg 体重计),要求 10~20 min 内静脉输入。

利尿剂用于治疗心力衰竭可消除水钠潴留,有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿,改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础[3]

治疗心衰常用的利尿剂分 4 类[4]

  • 袢利尿剂;
  • 噻嗪类利尿剂;
  • 保钾利尿药;
  • 血管加压素 V2 受体拮抗剂。

大家可以发现心衰利尿治疗中并无渗透性利尿剂甘露醇。

使用甘露醇可加重肺水肿

有老师认为是输注甘露醇会增加输液量,大量液体快速进入循环因而加重心衰肺水肿,其实这样解释并不全面。

甘露醇虽然属于利尿剂,但与经典的利尿剂速尿等不同,心衰急性肺水肿时使用甘露醇这种渗透性利尿剂则是「反向操作」:
急性肺水肿患者输注甘露醇后大量液体从细胞内转移到细胞外,导致血容量在短时间内剧增,加重瘀血,从而造成循环负荷过重,加重急性肺水肿。

总结

  • 甘露醇属于渗透性利尿药,也称为脱水药;
  • 输注甘露醇后大量液体从细胞内向细胞外转移,加重循环瘀血与肺瘀血,所以急性肺水肿禁用;
  • 使用甘露醇应避免过量与滴速过快,特别是对于有基础心血管疾病者,有可能导致血容量在短时间内剧增而诱发心衰急性肺水肿。
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