脑血管病影像规范化应用中国指南
摘 要
脑血管病是目前我国致死率排名第一的疾病，急性脑血管病也是单病种致残率最高的疾病，给社会带来沉重的负担。近年来，影像学在脑血管病防治中的关键作用日益彰显，但目前我国脑血管病影像检查及解读仍然缺乏规范。《脑血管病影像规范化应用中国指南》以我国脑血管病流行病学特征为基础，充分考虑我国脑血管病临床诊治需求，同时紧密结合国内外脑血管病诊治的最新指南和最新临床研究结果进行书写，内容涵盖了技术规范化、路径规范化、扫描规范化和诊断规范化4个部分，用于规范我国脑血管病影像流程，明确各级卒中防治单位职责，指导实际工作，从而加强脑血管病影像检查在临床工作中的作用，提高行业对脑血管病影像的认识。
急性缺血性脑血管病，也称为急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS），是严重威胁我国人口健康和阻碍社会经济发展的重大疾病，致残率及病死率高。在急性缺血性脑血管病的救治中，仅依靠时间窗或临床表现来评估患者和制定治疗策略是远远不够的，影像学为患者的筛选发挥着关键作用。
一．影像检查目的
（一）CT检查模式
1.头颅CT平扫 （non‐contrast computed tomography，NCCT）
检查目的：排除出血和其他非缺血性病变，初步判断有无新鲜梗死灶，梗死部位及范围。
2.CT血管成像（CT angiography，CTA）
检查目的 ：显示颈内动脉（internal carotid artery，ICA）、大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）、大脑前动脉（anterior cerebral artery，ACA）、大脑后动脉（posterior cerebral artery，PCA）、基底动脉（basilar artery，BA）和椎动脉（vertebral artery，VA），判别本次缺血性卒中相关的责任血管情况，评估侧支循环。
3.CT灌注成像（CT perfusion，CTP）
检查目的：显示核心梗死区和缺血半暗带，评估血脑屏障（blood‐brain‐barrier，BBB）破坏情况。扩大6h前循环动脉治疗时间窗、筛选不明发病时间、醒后卒中（wake‐up stroke）患者接受动脉内治疗。
（二）MR检查模式
1.MR平扫
检查目的：排除脑内出血及其他非缺血性病变，明确有无新鲜梗死灶、梗死部位及范围。
2.MR血管成像（MR angiography，MRA）
（1）检查目的：显示ICA颅内段、MCA、ACA 、PCA、BA、VA颅内段，判别本次缺血性卒中相关的责任血管情况，包括具体哪支血管和是否闭塞。
（2）扫描参数及技术要点：采用时间飞跃（time of flight，TOF）技术，扫描范围包括全脑大血管。
（3）图像后处理：在急诊状态下，必须至少提供最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）的TOF‐MRA 图像，显示卒中责任血管。
3.MR灌注成像（MR perfusion，MRP）
（1）检查目的：显示核心梗死区和缺血半暗带，扩大6h前循环动脉治疗时间窗；筛选不明发病时间、醒后卒中（wake‐up stroke）患者接受动脉内治疗。
（2）图像后处理：MR灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）后处理可在软件中得到脑血流量（cerebral blood flow，CBF） 、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通过时间（mean transient time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）、残余功能达峰时间（time to maximum of the residual function，Tmax）、表面通透性（permeability surface， PS）等参数图。
二．技术规范化应用
对于疑似急性缺血性脑血管病患者，通常临床上会首先对患者神经功能缺损情况进行评估，以明确患者属于轻型卒中，或疑似大血管闭塞所致卒中。对于轻型卒中目前临床上提倡尽早进行静脉溶栓治疗，影像检查的任务是排除出血、明确有无急性梗死及其部位，这种患者CT平扫是首选检查方式，如患者情况允许，也可使用MR 检查，目前对这类患者是否提倡多模态检查尚无定论，所以对轻型卒中患者检查流程本指导规范暂不涉及，其中所涉及的影像检查技术规范在总论、一级预防及二级预防中已完全涵盖，实际工作中可参考相应部分。本章节的指导规范主要针对疑似大血管闭塞急性缺血性脑血管病。
当疑似大血管闭塞时，“时间就是大脑”，影像检查方法在满足下列各条件的情况下，检查过程越短越好：检查设备可以立即投入使用；检查时间较短；患者无检查禁忌证，在检查过程中易于监控；可以提供必要的脑血管形态学及脑组织血流灌注信息等。急性缺血性脑血管病影像检查模式主要分为3种：CT模式、MR模式及CT/MR混合模式。各模式均可准确检出脑出血、梗死、判别责任血管及缺血半暗带。目前，CT模式可适用于几乎所有患者，检查时间短，可进行快速“一站式”检查；MR模式对急性期梗死病灶（特别是后循环梗死灶）的评估显著优于CT模式，但扫描时间较CT模式长，对患者配合度要求更高，同时MR模式中TOF‐MRA容易将血管的次全闭塞诊断为完全闭塞，且对血管狭窄率可能存在高估；混合模式一般为在CT平扫快速排除脑出血或其他非卒中病变后，患者再进入MR检查流程进行急性缺血性脑血管病的准确评估。临床实践中，可根据各医院卒中救治绿色通道（特别是影像检查通道）的设置情况进行影像检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素，我们强烈推荐采用“一站式”CT检查模式作为急性缺血性脑血管病一线影像学检查手段。疑似急性大动脉闭塞缺血性卒中规范化流程见图1。血管成像及组织窗评估中选择其中一种方式即可，每种技术的具体细节请参见附录。
关于流程的几点说明
（一）时间窗内急性缺血性脑血管病影像检查流程
1.时间窗定义：前循环动脉内治疗时间窗为6h（股动脉穿刺开始时间）。
2.对于发病6h内的拟采取动脉内治疗患者， 在已行CTA或MRA检查明确存在大血管闭塞后， 不推荐再行灌注成像（CTP或PWI）检查［1］。
3.如防治卒中中心无条件完成CTA扫描，强烈推荐在完成头颅CT平扫并排除出血或其他非卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。
4.如有条件，建议高级卒中中心采用多时相扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。
（二）超时间窗、不明发病时间急性缺血性脑血管病影像检查流程
1.对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑血管病患者，如果超时间窗（6~24h）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP或PWI）评估核心梗死区和缺血半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者［1］。如患者为醒后卒中，可依据MR中T2液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，T2‐FLAIR）和DWI不匹配征象识别发病时间小于4.5h的患者，进而进行下一步处理。
2.考虑到大部分急性缺血性脑血管病责任血管部位在ICA颅底段及颅内血管，为节约检查时间、减少患者辐射及对比剂用量，在设备及后处理软件支持的情况下，推荐采用CTP数据重建头颅CTA，图像质量可以满足急诊对急性缺血性脑血管病的诊断需求［2］。当CTP后处理显示明确的脑组织低灌注改变，但CTP重建的头颅CTA并未显示颅内大血管异常，提示责任血管可能为颅外段ICA时，建议在CTP检查后，再进行头颈部CTA检查，或者结合临床情况直接进行DSA检查。
3.对于硬件条件较好的高级卒中中心，推荐采用“一站式”CTA联合CTP检查方案缩短多模态CT检查时间。
4.防治卒中中心可完成头颈CTA扫描，并在确定有大血管闭塞后，尽快向上一级卒中中心转诊（强烈推荐）；如无CTA扫描条件，则必须至少完成CT平扫并排除脑出血或其他非卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。
三．影像评估
（一）梗死灶评估
1.NCCT
（1）急性期脑梗死的CT征象：①豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清。②大脑中动脉高密度征：由于急性血栓形成，血流减慢、停滞，进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升高（77~89HU），即所谓的动脉高密度征，介于正常血管（35~60HU）与钙化斑之间（114~321HU），可提示动脉闭塞。③岛带征：脑岛皮层与外囊结构区分不清，正常脑岛皮层密度下降，与外囊密度相似，形成一条带状稍低密度影，称之为“岛带征”阳性。④脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅。
（2）窄窗技术的应用：为了提高组织结构细节的显示，使CT值差别小的两种组织能分辨，可采用不同的窗宽与窗位进行调整。窗宽的宽窄直接影响图像的对比度；窄窗宽显示的CT值范围小，每级灰阶代表的CT值幅度小，因而对比度强，可分辨密度较接近的组织或结构，推荐采用CT窄窗技术（ 窗宽50HU，窗位30HU），帮助观察急性缺血性脑血管病患者的梗死情况。
2.DWI
可清楚显示缺血灶，在脑梗死早期诊断上发挥重要作用。急性期脑梗死表现为DWI高信号，ADC图呈低信号，提示水分子扩散受限。
3.梗死范围评估
基于NCCT或DWI评估MCA区域早期缺血改变的范围，推荐采用如下两种评估方式。（1）NCCT显示的低密度梗死或DWI显示的高信号梗死范围>1/3MCA供血区，提示为存在大面积梗死 。（2）定量化ASPECTS评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）［3］。该评分将MCA供血区各主要功能区分别赋分（4个皮层下区：尾状核C、豆状核L、内囊IC、脑岛I；6个皮层区，标志为M1~M6），共计10分，每累及一个区域减去1分，即正常脑CT为10分，MCA供血区广泛梗死则为0分。有研究显示，ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积<70ml，ASPECTS评分≤3分对应于梗死体积>100ml［4］。
评估后循环梗死患者早期梗死情况，可采用后循环早期CT评分（posterior circulation acute stroke programearly CT score，pcASPECTS）［5］。pcASPECTS总分也是10分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉供血区各1分，中脑和脑桥为2分。
（二）责任血管评估
1.CTA
通过观察CTA原始图像及血管重建图，明确是否存在大血管闭塞。通常将内径在2mm及以上的血管划分为大血管，结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段，一般认为将颅外段及颅内段在内的ICA、ACA的A1段、MCA的M1和M2段、VA的V1~V4段、BA、PCA的P1段列为大血管是合理的。
除了快速明确血管闭塞位置，CTA还可快速确定血管是否合并狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。
2.MRA
TOF‐MRA无创、简便且更为安全，避免了肾毒性对比剂和电离辐射。TOF‐MRA能够显示Willis环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示急性缺血性脑血管病的责任血管，评估血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度，但是其缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。
3.T2WI
T2WI颅内大动脉由于流空现象，表现为低信号，当血管低信号消失，出现异常信号时，可提示血管病变，这种判断责任病变的方法可适用于患者无法完成血管成像的情况下进行粗略判断，同时对于任何可疑脑血管病患者，都需要对T2WI上大动脉进行观察，防止遗漏。
（三）组织窗评估
1.CT模式
（1）CTP：计算核心梗死及异常灌注区体积，缺血半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过异常灌注区体积/梗死核心体积，计算不匹配比率（mismatch ratio），判断患者是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域（target mismatch）。目前对于梗死核心和缺血半暗带的评估尚无统一标准，结合既往文献，如下标准供参考［6‐7］：①梗死核心区：CBV绝对值<2.0ml/100g，或相对CBF值<30%对侧正常脑组织CBF值；②低灌注区：Tmax>6s，或相对MTT值>145%对侧正常脑组织MTT值。核心梗死区小（<70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（>1.2或1.8）且严重低灌注区（Tmax>10s）<100ml，提示患者适合接受动脉内治疗。
（2）CTA源图像：在不具备CTP检查能力的防治卒中中心，可考虑采用CTA源图像进行缺血半暗带初步评估。有研究显示，CTA源图像低密度可能提示CBV减低，与DWI高信号及最终梗死体积密切相关，基于CTA源图像的ASPECTS评分>5分，与良好预后相关［8］。
2.MR模式
（1）DWI‐PWI不匹配：目前MR成像识别缺血半暗带的方法有多种，但DWI与PWI不匹配是急诊过程中判断缺血半暗带较切合实际的方法。①核心梗死区：ADC值<600s/mm2的DWI高信号区域。②低灌注区：Tmax>6s，或相对MTT值>145%对侧正常脑组织。核心梗死区小（<70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（>1.2或1.8）且严重低灌注区（Tmax>10s）<100ml，提示患者适合接受动脉内治疗。
说明：对于灌注参数定量数值的计算需要借助软件支持；研究报道阈值选择有所不同，且在不断更新，这里提供的是最常用、相对权威的研究所采用的阈值［7，9‐11］。
（2）DWI‐FLAIR不匹配：急性缺血性脑血管病患者，DWI高信号，T2‐FLAIR上相应区域信号改变不明显时 ，即DWI‐FLAIR不匹配 ，研究证实，DWI‐FLAIR不匹配表明患者发病时间在4.5h之内，可以作为静脉溶栓治疗筛选指标，适用于醒后卒中患者［12］。此外，T2‐FLAIR像缺血区看到匍匐走行于脑表面的迂曲线样高信号影，称为FLAIR血管高信号征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH），代表了缓慢血流的存在，可以提示侧支循环建立， 但与侧支循环丰富程度是否正相关或者负相关尚有争议［13］，同时这种征象出现高度提示血管狭窄或闭塞性病变；此外，有研究报道当FLAIR血管高信号所在范围大于DWI高信号范围时，提示存在缺血半暗带，可以快速识别可能从血管内治疗获益的近端大血管闭塞的急性缺血性脑血管病患者［14］。
（四）侧支循环评估
1.单时相CTA 评估侧支循环
单时相CTA已被广泛应用于急性缺血性脑血管病的侧支循环评价。比较常用的是源图像和MIP图像，MIP图像相对用的更多。单时相CTA评价侧支循环的量化方法评分系统很多，目前的评分系统主要是针对前循环单侧大动脉（主要是MCA） 闭塞。将缺血区域作为一个整体或指定某一个区域为对比区，将软膜支对比剂充盈状态相对于对侧分为2~5分不同等级，可根据情况采用如下评分量表。（1）2分量表：1分，侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比<50%）；2分：侧支血管好（闭塞区域血管充盈与对侧相比>50%）。（2）3分量表：1分，仅脑表面侧支血管可见对比剂充盈；2分：外侧裂池区侧支血管可见充盈；3分，闭塞血管以远可见大量侧支血管充盈。（3）4分量表：0分：无侧支血管（闭塞区域无对比剂充盈）；1分：侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比>0但≤50%）；2分：侧支血管中等（闭塞区域血管充盈与对侧相比>50%但< 100%）；3分：侧支循环好（闭塞区域100%血管充盈）。（4）5分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equalto）、多于（more）、明显多于（exuberant）对侧半球5个等级。
2.多时相CTA 评估侧支循环
多时相CTA将侧支血管对比剂充盈状态与充盈时间延迟相结合，与单时相CTA相比，可更好地评估侧支循环状态，预测临床结局。具体评分方法如下［15］：0分：与对侧半球相比，缺血区域任何时相均无可见血管。1分：与对侧半球相比，缺血区域任何一个时相有血管可见。2分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈有2个时相的延迟且充盈血管数减少，或有1个时相的延迟且部分区域无血管充盈。3分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈有2个时相的延迟，或有1个时相的延迟，但充盈血管数显著减少。4分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈程度正常，有1个时相的延迟。5分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈程度正常，没有延迟。
缺血性脑血管病一级预防指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到不发生脑血管病或推迟发病年龄的目的。由于绝大部分脑卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少脑卒中导致的社会、经济、家庭负担的最佳途径是预防，特别应强调针对脑卒中危险因素的一级预防，从根本上减少脑卒中的发生。
一．影像检查目的
（一）MRA技术
检查目的：评估颅内动脉是否存在狭窄，狭窄的部位及严重程度。
（二）CTA技术
检查目的：评估颅内动脉是否存在狭窄，狭窄的部位及严重程度。
（三）颈动脉MR管壁成像（MR vessel wall imaging，MR‐VWI）
检查目的：评估颈动脉斑块的部位、大小、形态、成分、纤维帽状态以及管腔狭窄程度，对斑块易损性进行评价，协助临床制定治疗方案［16］。
（四）颅内动脉MR‐VWI
检查目的：判断颅内动脉狭窄的原因（粥样硬化、大动脉炎、动脉夹层病变、烟雾病等）。如为动脉粥样硬化，进一步评估斑块的形态、分布、管腔重构方式、斑块的成分、纤维帽的状态及斑块强化等［17］。
（五）3D动脉自旋标记（arterial spin labeling）
检查目的：检测脑梗死，具有脑梗死危险因素的患者脑内血流灌注的改变，评价侧支循环，反映脑血流储备。
二．技术规范化应用
本指导规范缺血性脑血管病一级预防推荐影像检查原则及流程见图2。
（一）防治卒中中心检查方案
1.对于脑卒中高危人群的一级预防，血管检查方法首选彩色多普勒超声，评估的内容包括血管的狭窄程度、斑块的大小及回声，并依此初步确定患者动脉粥样硬化病变的严重程度［18］。
2.当超声检查发现血管轻中度狭窄（<70%） 时，强烈推荐对患者进行每年1次的颅内和/或颈动脉超声复查。
3.当超声检查发现颅内动脉或者颈动脉具有重度以上狭窄（≥70%）时，推荐进一步检查，明确颅内动脉粥样硬化病变的程度，因为动脉粥样硬化是一个系统性疾病，通常是多个血管床受累，此时，推荐防治卒中中心为患者进行颅内动脉的MRA或者CTA检查，首选MRA检查。
（二）高级卒中中心检查方案
除了上面列出的防治卒中中心的检查方案、检查内容、检查流程之外，还要包括以下检查内容。
1.当超声发现颈动脉重度狭窄（≥70%）时，或者超声发现不稳定斑块时，为了使医师和患者可以更为精准地制定、选择治疗方案，推荐高级卒中中心为患者进行颈动脉斑块的MR检查，目的是要评估颈动脉斑块的稳定性。如果MR检查发现斑块不稳定，例如具有斑块内出血，或者具有较大的脂质坏死核伴有较薄的纤维帽，或者斑块纤维帽破溃，则提示该类斑块有可能会导致脑缺血事件，建议积极的干预治疗。
2.当头颅CTA或者MRA检查发现颅内动脉重度狭窄时，推荐进行MR‐VWI，因为颅内动脉重度狭窄和动脉不稳定斑块具有独立相关性。通过此项检查，可以评估颅内动脉斑块的成分、状态。对于不稳定斑块，神经内科、神经介入科可以进行强化治疗，并建议每年复查1次MR‐VWI，评估药物治疗的效果。
3.对于颅内动脉重度狭窄，且斑块不稳定的患者，建议进行颅脑灌注成像（如ASL检查），评估动脉粥样硬化病变对脑组织血流灌注的影响，发现无症状的缺血状态，预防脑梗死。
三．影像评估
（一）颈动脉斑块MR 影像评估
1.颈动脉图像质量评估
对于颈动脉斑块的MR评估，首先要强调图像质量评估。根据图像的信噪比（signal to noise ratio，SNR）及颈动脉血管显示情况将图像质量分级1~4分进行评分。1分：SNR很差，血管壁和血管外壁边界显示不清；2分：SNR尚可，动脉壁可见，而其亚结构、管腔和外壁轮廓显示不清；3分：SNR较好，血管壁的结构显示清楚，但管腔和血管外壁局部模糊；4分：SNR很好，血管壁和血管边缘的细节均显示良好。
2.颈动脉斑块定性及定量分析
颈动脉斑块MRI能够清楚地显示斑块内脂质坏死核、出血、钙化等各种成分和纤维帽状况，MR信号特征与组织病理学结果有很好的一致性。具体评估内容包括以下几方面（表1）。
（1）血管狭窄程度：病变处血管狭窄的判断方式有多种，可以是目测，也可以采用“北美症状性颈动脉内膜切除试验”（NASCET）中推荐的狭窄率计算方法：（1－最狭窄处管腔的直径/狭窄远端正常血管的直径）×100%。
（2）斑块脂质坏死核：斑块内的脂质坏死核在T1WI呈等或稍高信号，T2WI呈等或稍低信号，增强T1WI无异常强化。此外，增强T1WI是显示斑块范围的最好序列，斑块周围的纤维帽和血管 外膜都有明显强化，斑块无强化，因此可以勾勒出斑块的范围，测量斑块的体积，用于对斑块药物治疗效果的评估。
（3）斑块内出血：斑块内出血是易损斑块的特征之一。斑块内出血的诊断需要结合T1WI和TOF‐MRA原始图像，表现为这两个序列中斑块内的明显高信号影。此外，磁化强度预备梯度回波序列（magnetization prepared rapid gradient echo， MP‐RAGE）序列虽然SNR较低，但是斑块内出血与周围组织信号强度的对比非常明显，可以较为敏感检出斑块内出血。
（4）斑块内钙化：表现为各个序列上斑块内的明显低信号，这里要强调TOF序列一定也要表现为低信号，以便与溃疡斑块的龛影相鉴别。虽然MR对于钙化的显示不如CT，但是MR可以评估钙化周围的斑块内的炎性反应以及出血，这是CT难以做到的。
（5）纤维帽：MR斑块成像的各个序列中，增强T1WI可以较为准确地评估斑块的纤维帽状态。在增强T1WI图像上，较厚的纤维帽表现为斑块表面光滑、连续、线状高信号影，如果斑块表面无这种线样的明显强化，则提示斑块的纤维帽较薄。斑块纤维帽破溃、龛影形成，表现为斑块表面不规则，局部凹陷，凹陷区即龛影在黑血序列上为低信号，在亮血序列上为高信号，龛影的底部血栓形成，炎性反应表现为T2WI明显高信号，增强T1WI可见强化。斑块纤维帽破裂合并血栓形成可表现为斑块局部管腔表面不规则的高信号或混杂信号影。
（6）斑块负荷及斑块内各种成分的体积测量：采用图像分析软件，可以获得管腔面积（lumen area，LA）、管壁面积（wall area，WA）、血管总面积
（total vessel area，TVA）、最大管壁厚度、标准化管壁指数（normalized wall index，NWI）、斑块各种成分的体积及百分比。
（二）颅内动脉高分辨MR影像评估
1.颅内动脉图像质量评估
根据病变处血管壁边缘、管腔及管壁结构显示的清晰程度，将图像质量分为3级：1级，血管的外界和管腔均不能辨认；2级，血管的外界和/或管腔有部分显示不清，但不影响对斑块特征的分析；3级，管壁结构、管腔及血管外界显示清晰。
2.颅内动脉斑块特征分析
与颅外颈动脉斑块MR评估不同，颅内动脉由于血管细小，管壁较薄，而且颅内动脉位于颅内深部，周围缺乏脂肪的衬托，部分血管紧贴脑组织表面，因此，对于颅内动脉斑块的MR评估，不能做到像颈动脉斑块那样分析斑块内的各种成分及纤维帽的状态。颅内动脉斑块评估内容主要包括以下几方面。
（1）斑块的形态：偏心性斑块定义为斑块累及范围小于管壁环周的75%，或斑块受累管壁最薄处的管壁厚度小于最厚处管壁厚度的50%；向心性斑块定义为斑块累及范围大于管壁环周的75%，并且斑块受累管壁最薄处的管壁厚度大于最厚处管壁厚度的50%。
（2）斑块的分布：在斑块所在位置垂直于血管长轴的横断面上，以管腔中心为圆心将血管截面等分为4个象限，大脑中动脉各个象限中的血管壁分别为上壁、下壁、腹侧壁（前壁）及背侧壁（后壁）， 基底动脉则为腹侧壁、背侧壁及左右侧壁。当斑块累及超过一个象限范围时，选择管壁最厚处所在的象限作为斑块的分布壁。
（3）斑块内出血：斑块的脂质坏死核及斑块内的小钙化都难以通过现有的MR‐VWI评估，但斑块内出血是可以通过MR进行评估的。颅内动脉斑块内出血表现为T1WI上高信号，T2WI上低信号或高信号。
（4）斑块的强化程度：以垂体柄的强化为参考，将斑块的强化程度分为明显强化、轻度强化和无强化3种类型。强化程度高于或等于垂体柄强化时定义为明显强化，强化程度弱于垂体柄强化则定义为轻度强化，与平扫T1WI相比无明显变化则认为无强化。斑块明显强化提示斑块不稳定。
（5）管腔狭窄程度：通过使用下面的公式比较狭窄部位（D狭窄）的血管直径与狭窄近端正常血管的直径（D近端）来评估管腔狭窄程度：%狭窄=（1－D狭窄/D 近端）×100%。
缺血性脑血管病二级预防是指对已经发生了脑血管病的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死率和病残率，同时防止再发。对于缺血性脑血管病患者应尽早启动有效的二级预防。二级预防的首要步骤是探寻病因，核心内容是对急性期后的患者进行神经血管影像的复查评估，使治疗方案个体化和更具针对性，以提高治疗效果和改善预后。
一．影像检查目的
（一）头颅CTA
检查目的：判断责任血管闭塞和狭窄情况。
（二）头颅CTP
检查目的：评估梗死核心区、缺血半暗带、侧支循环。
（三）头颅MRI常规平扫
检查目的：明确有无新鲜梗死灶、部位、面积；有无陈旧梗死灶。排除其他性质病灶（肿瘤、炎症等）。
（四）头颅MRA
检查目的：明确有无头颅动脉狭窄及其程度。
（五）头颅MRP
检查目的：了解脑组织血流灌注情况。
（六）颅内动脉MR‐VWI
检查目的：显示颅内动脉管壁结构及斑块，指导治疗［19］。
（七）颈部CTA
检查目的：判断主动脉弓上头颈部动脉及其分支的狭窄闭塞情况，了解颈动脉斑块（钙化）状况。
（ 八 ）颈部对比增强MR血管成像（contrast‐enhanced MR angiography，CE‐MRA）
检查目的：判断主动脉弓上头颈部动脉及其分支的狭窄闭塞情况，了解颈动脉斑块状况。
（九）颈动脉MR‐VWI
检查目的：对颈动脉斑块的形态学特征、斑块成分及表面形态等重要特征进行定性和定量评价。
二．技术规范化应用
（一）高级卒中中心检查方案
1.大动脉闭塞性缺血性脑血管病
（1）急性期经过血管再通治疗（静脉/动脉溶栓和/或机械取栓）者
建议：术后影像复查有助于观察血管再通、脑血流灌注以及是否发生脑出血等。建议结合临床情况，判断是否进行术后影像复查。考虑到辐射剂量问题，建议在条件允许的情况下选择MRI检查。
（2）急性期仅对症治疗者
建议：结合临床情况，在急诊处理后1个月内进行影像复查。特别说明：致残性缺血性脑血管病患者急性期抢救处理后应根据病情变化和治疗情况安排个体化影像复查时间及频次。
（3）急性期无创血管成像发现颈动脉/颅内动脉狭窄且为责任病变者
建议：进行颈动脉/颅内动脉MR‐VWI检查，以鉴别狭窄病因、评价斑块易损性等。
2.非大动脉闭塞性缺血性脑血管病
（1）区分短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）和轻型卒中
必须项目：头颅 MRI常规平扫（包含DWI序列）。对于非致残性缺血性脑血管病经急诊相关处理后应尽早完成头颅MR（I必须包含DWI）扫描，如DWI未发现急性脑梗死证据，可诊断为TIA；如DWI有明确的急性脑梗死证据，则无论发作时间长短均不诊断为TIA。鼓励高级卒中中心积极探索头颅MRI快速扫描方案，以保证在短时间内获取最多可靠信息。
（2）新发患者的病因探寻
无论对致残性和非致残性缺血性脑血管病都应进行全面的检查及评估，以探明发病原因，为二级预防的治疗方案制定提供依据［20］。致残性脑卒中在急性期通过一系列检查，尤其是影像检查，可基本明确病因，具体参见“急性缺血性脑血管病影像指导规范”。对新发TIA或轻型卒中患者的检查项目包括一般检查、无创血管检查、侧支循环代偿、脑血流储备评估、心脏评估以及根据病史进行其他相关检查［21］，其中“无创血管检查”和“侧支循环代偿、脑血流储备评估”的影像检查规范说明如下。
强烈推荐：颈部动脉和颅内动脉的无创血管成像，以评估大血管情况，包括颈动脉彩色超声、经颅多普勒、颈部和颅内动脉的CTA和CE‐MRA。建议联合超声和CTA或超声和CE‐MRA两种检查，提高诊断的准确性。TIA患者的颅内血管成像推荐TOF‐MRA。脑灌注成像，可选择CTP或MRP，以评估侧支循环代偿及脑血流储备。鼓励高级卒中中心积极探索头颅CTP和头颅MRP（如3D ASL）新技术和后处理软件的研究、应用和优化。
推荐：若无创血管成像发现颈动脉中度及中度以上狭窄或闭塞，推荐颈动脉MR‐VWI检查。管壁检查不仅可进一步了解狭窄和闭塞病因，而且颈动脉MR‐VWI能对颈动脉粥样硬化斑块的成分做出较准确的评价［22］，因此对具备颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）和颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）指征的患者，推荐进一步行颈动脉MR‐VWI检查，以评估斑块易损性。若无创血管成像发现颅内动脉狭窄和闭塞，并且怀疑为病变的责任血管，推荐进一步行颅内动脉2D或3D MR‐VWI检查，为病因鉴别提供更多信息或直接证据，如鉴别动脉粥样硬化、血管炎、动脉夹层、可逆性脑血管痉挛等［17］。若为动脉粥样硬化，还可以进一步评估斑块的形态、与分支开口的关系和炎症程度等［23‐24］。
建议：若缺血性脑血管病患者的无创性血管成像未发现头颈部动脉狭窄或仅为轻度狭窄，但临床怀疑或不能完全排除大血管病因者，推荐进行相关血管的MR‐VWI检查，以探寻症状性非狭窄性动脉病变的原因。
特别说明：脑灌注成像（CTP或MRP）的判读在急性期和二级预防患者之间存在差异，急性期重点关注梗死核心区和半暗带的关系，可采用自动化的快速后处理软件快速判断是否有血管内治疗开通血管的意义；二级预防时，通常脑缺血进入失代偿期（CBV和CBF均下降），此时抢救性血管开通的价值不大，更多关注的是血流储备能力和血管调节能力（TTP和MTT的延长等），推荐采用传统的手动后处理方法和原始图像的联合判读，以便为进一步治疗（如择期手术）提供更加全面准确的信息。
3.症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病
缺血性脑血管病的病因众多、机制复杂，当前国际广泛采用急性缺血性脑血管病低分子肝素治疗试验（TOAST）病因和发病机制分型，针对性选择二级预防措施。二级预防治疗策略大致分为危险因素控制、内科药物治疗以及对部分符合条件者的择期手术治疗。其中大动脉粥样硬化型病因的发病率较高、治疗手段较多，其影像评价及随访尤为重要［25‐26］，相关的影像检查规范说明如下。
（1）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄、颅外椎动脉狭窄
强烈推荐：锁骨下动脉、颈总动脉、头臂干、颅外椎动脉狭窄或闭塞，且引起相关缺血性脑血管病者（如锁骨下动脉窃血综合征、后循环缺血或梗死），采用CTA或MRA随访复查。
（2）颈动脉颅外段狭窄、颅内动脉狭窄
强烈推荐：当颈动脉颅外段、颅内动脉狭窄或闭塞，采用CTA或MRA随访复查。
推荐：颈动脉颅外段、颅内动脉中度及中度以上狭窄或闭塞，或怀疑为责任血管（无论狭窄程度），推荐MR‐VWI检查，以评估斑块易损性，若为不稳定斑块，则继续采用MR‐VWI随访斑块情况；若急性期已做MR‐VWI且斑块不稳定，推荐继续MR‐VWI随访。鼓励高级卒中中心积极探索MR‐VWI新序列的研究、应用和优化。
（3）血管手术后的影像随访部分症状性头颈部动脉粥样硬化性狭窄患者， 当使用标准内科药物治疗无效，且无手术禁忌，可行相关血管的手术治疗，比如CEA或CAS已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段，对于症状性锁骨下动脉狭窄或闭塞，颈总动脉、头臂干狭窄可能选择支架植入术或外科手术， 对于症状性颅外椎动脉、颅内动脉狭窄，可谨慎选择血管内介入治疗（球囊扩张和/或支架成形术）。手术后的影像检查规范说明如下。
强烈推荐：目标血管的无创血管成像，可选择CTA或MRA；若血管有金属植入物（支架），则选择CTA，若为无磁支架，也可选择MRA；以评价术后血管通畅情况，是否有再狭窄及程度。
推荐：脑灌注成像，可选择CTP或MRP，以评估脑血流灌注改善情况。
（4）单纯内科药物治疗的影像随访
强烈推荐：目标血管的无创血管成像，可选择CTA或MRA，以评估血管狭窄改善情况。
推荐：脑灌注成像，可选择CTP或MRP，以评估脑血流灌注改善情况。
建议：目标血管的MR‐VWI，以评估斑块变化。
（二）防治卒中中心检查方案
1.大动脉闭塞性缺血性脑血管病
（1）急性期经过血管再通治疗者
建议：结合临床情况，判断是否进行术后影像复查。考虑到辐射剂量问题，建议在条件允许的情况下选择MRI检查。
（2）急性期仅对症治疗者
建议：结合临床情况，在急诊处理后1个月内进行影像复查。特别说明：致残性缺血性脑血管病患者急性期抢救处理后应根据病情变化和治疗情况个体化安排影像复查时间及频次。
2.非大动脉闭塞性缺血性脑血管病
（1）区分TIA和轻型卒中
必须进行：头颅MRI常规平扫（包含DWI序列）。
（2）新发患者的病因探寻
强烈推荐：颈部动脉和颅内动脉的无创血管成像，颈部动脉可选择颈动脉彩色超声或颈部CTA或颈部MRA，颅内动脉可选择经颅多普勒 颅内动脉CTA或MRA（TIA 者推荐TOF‐MRA）。
建议：脑灌注成像，可选择CTP或MRP。
3.症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑血管病
（1）锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄、颅外椎动脉狭窄
强烈推荐：锁骨下动脉、颈总动脉、头臂干、颅外椎动脉狭窄或闭塞，且引起相关缺血性脑血管病者，进行CTA或MRA随访复查。
（2）颈动脉颅外段狭窄、颅内动脉狭窄
强烈推荐：颈动脉颅外段、颅内动脉狭窄或闭塞，进行CTA或MRA随访复查。
（3）血管手术后的影像随访
强烈推荐：目标血管的无创血管成像，可选择CTA或MRA；若血管有金属植入物（支架），则选择CTA。
建议：脑灌注成像，可选择CTP或MRP。
（4）单纯内科药物治疗的影像学随访
强烈推荐：目标血管的无创血管成像，可选择CTA或MRA。
建议：脑灌注成像，可选择CTP或MRP。
三．影像评估
（一）头颈部CTA和MRA的评估
CTA和MRA均是无创性血管成像技术，操作简单快捷，所得图像可三维立体重建、从任意角度观察，结合原始图像可观察血管腔外结构，评价血管病变同周围组织的关系，诊断的敏感度和特异度均很高。
CTA的优点：成像速度较快；图像的空间分辨率较高，CTA在定量测定动脉狭窄上几乎可与DSA相媲美；对于血管壁的钙化显示优于MR；高端CT机还可实现动态CTA检查（4D‐CTA），获得类似DSA的多时相动脉‐静脉的脑血管图像，可以无创性区分血管闭塞后早期血管再通血流和侧支代偿血流情况， 因此，随着医学影像学技术进步，CTA由单纯的血管狭窄测定，逐步发展到评价侧支代偿及脑血流动力学等方面。CTA的缺点主要是有电离辐射。
MRA技术中的TOF‐MRA在脑血管中应用更广泛，优点是利用血液流入增强效应而不用对比剂、空间分辨率较高和静脉污染较少；主要缺点是对狭窄程度的高估。与TOF‐MRA相比，CE‐MRA的优势包括成像时间较短、成像范围较大（同时颅内外血管成像）以及更清晰地显示狭窄后血管节段。
颅内动脉狭窄率计算：推荐WASID法，狭窄率%=（1－狭窄处直径/狭窄近端正常直径）×100%。颅内动脉狭窄程度通常分为4级：狭窄<50%（0~49%，轻度）；50%~69%（中度）；70%~99%（重度）；闭塞。
颈动脉狭窄率计算：推荐NASCET法，狭窄率%=（1－狭窄段最窄直径/狭窄远端正常直径）×100%。颈动脉狭窄程度也分为4级：狭窄<30%（0~29%，轻度）；30%~69%（中度）；70%~99%（重度）；闭塞。
（二）血管再通治疗后碘对比剂外渗与脑出血鉴别诊断
急性缺血性脑血管病血管再通治疗后梗死部位出现高密度区可能的原因不仅包括脑出血，还包括碘对比剂外渗。二者的临床处理方法完全不同， 因此其鉴别诊断对患者后续治疗选择及预后判断有重要意义。MR检查可以有效将两者区别开来， 但是往往这种患者病情较重，不适合进行MR检查，在以CT为检查手段的情况下，目前二者的主要鉴别包括高密度的部位、CT值、短期复查以及双能CT表现。在单源CT图像上，碘对比剂外渗更易出现在脑皮层和灰质核团，这是由于灰质区相对白质区血供丰富；测量CT值时，大于100HU考虑对比剂外渗，小于100HU要注意出血，但这种方法仅作为参考，因为目前不同的研究所得到CT阈值并不统一，原因在于碘对比剂外渗的CT 值与术中使用的碘对比剂量以及外渗量有关；碘对比剂外渗可在24~48h吸收，颅内出血则持续约数周，如果48h后仍存在高密度灶，可结合临床资料诊断颅内出血；双能CT在鉴别脑出血和碘对比剂外渗方面，能力最突出；利用双能CT原始数据可处理生成单纯融合图像（mixed energy images，MIX，相当于120kV平扫图像）、虚拟平扫图像（virtual unenhanced non‐contrast，VNC）和碘叠加图像（iodine overlay maps，IOM），脑出血和碘对比剂外渗在不同的图像上表现不同。出血：MIX图像高密度，VNC图像高密度，IOM图像相应区域无高密度；对比剂外渗：MIX图像高密度，VNC图像相应区域无高密度， IOM图像高密度；对比剂外渗合并出血：MIX图像高密度，VNC图像相应区域部分高密度，IOM图像高密度。临床实际工作中可根据情况选择合适的检查方法进行准确区分。
急性出血性脑血管病根据出血部位分为脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）［27］。
脑出血影像指导规范脑出血具有起病急骤、病情凶险、预后不良且病死率高的特点。对急骤起病的局灶性神经系统功能障碍伴呕吐、收缩压>220mmHg（1mmHg=0.133kPa）、剧烈头痛、昏迷或意识程度下降，且数分钟至数几小时出现症状进展者，均应首先考虑脑出血。NCCT以其扫描时间短、成像速度快，长期以来一直是确诊急性脑出血的首选方法，MRI在评估脑血出中也有其独特优势。
一．影像检查目的
（一）CT技术
检查目的：CT检查首要目的是明确诊断，鉴别脑出血与脑缺血；进而明确出血的部位、判断血肿是否破入脑室、对血肿进行定量以及寻找血肿扩大的影像标记、预测血肿扩大的风险。
（二）MRI技术
检查目的：直接显示脑内或其他部位出血，明确出血部位、累及范围、出血量、出血时间及判断出血的原因。
二．技术规范化应用
临床怀疑脑出血的患者，请参照如下方案执行。
（一）高级卒中中心
1.首选头颅NCCT CTA。设备要求64排或以上的CT，并要求24h×7d能展开 NCCT、CTA、CTP检查。
2.强烈推荐随访复查NCCT，观察出血动态变化。
3.根据患者配合程度及出血量，推荐完成1次头颅MR平扫。设备要求1.5T以上。
4.建议使用3.0T MR进行多模态MR检查。
（二）防治卒中中心
1.首选头颅NCCT。设备要求16排或以上的，并要求24h×7d能展开NCCT检查。
2.强烈推荐随访复查NCCT，观察出血动态变化。
3.推荐有条件单位完成头颈部CTA。
4.根据患者配合程度及出血量，推荐完成1次头颅MR平扫，设备要求1.5T以上。
推荐影像检查流程见图3。
三．影像评估
脑出血影像评估的主要内容包括明确出血的部位、血肿定量、判断血肿是否破入脑室以及预测血肿扩大的风险［28］。
（一）出血部位
脑出血影像检查的首要目的是识别脑出血，一旦确定脑出血就要准确地判断出血的部位，主要包括深部半球出血（包括基底节区、丘脑、内囊、胼胝体）、脑叶出血（包括额叶、颞叶、顶叶、枕叶及多个脑叶）、干、小脑及脑室（排除脑实质出血破入脑室）、多部位及其他部位出血［29］。
（二）血肿定量
基于NCCT图像的血肿体积评估方法很多，常用的主要包括：多田公式、ABC/2法、计算机辅助容积分析等。其中，多田公式为临床上最常用的脑出血血肿测量方法，血肿体积T（ml）=π/6×L×S×Slice，其中L为最大层面血肿的长轴，S为最大层面血肿的短轴，Slice为所含血肿层面的厚度（cm）［30］。
（三）判断是否破入脑室
脑室内脑脊液为浓血性或有血块时，CT上才可见其密度高于周围组织，但脑室内脑脊液红细胞比积低于12%时，CT上难以显示出血改变。少量出血可局限于脑室系统局部，常位于侧脑室额角、颞角或枕角，表现为上方低密度脑脊液与下方高密度出血形成的液液平；出血量较大时表现为脑室系统完全被高密度出血充盈，即脑室铸型，阻碍脑脊液循环，因此常伴有脑积水。
（四）预测血肿扩大
急性脑出血时首次CT检查显示血肿缺乏张力，边缘、形态不规则，血肿内部存在密度不均匀均与血肿扩大有一定的相关性［31］。研究表明，CTA与CT中某些特异性表现与血肿扩大存在关联性，如点征（spot sign）、渗漏征（1eakage sign）、混合征（blend sign）、黑洞征（blac khole sign）等，为诊断具有血肿扩大风险的高危脑出血患者提供更有效的方法［32］。血肿扩大是脑出血患者早期神经功能恶化及预后不良的决定性因素。点征、渗漏征、混合征及黑洞征为预测血肿扩大的影像标志，均代表了血肿异质性。渗漏征的敏感度（93.3%）明显高于其他3项（点征51.0%、混合征39.3%、黑洞征31.9%）［33］，但脑出血患者早期行CTA检查时需注射对比剂，肾功能明显受损的患者禁用。混合征及黑洞征的特异度（95.5%、94.1%）高于点征及渗漏征（85.0%、88.9%），且仅需常规CT扫描即可作出判断，故其应用更为便捷、广泛，但其敏感度均较低，混合征及黑洞征阴性的脑出血患者发生血肿扩大的可能性仍较高。脑梗死出血转化（hemorrhagic transformation，HT）目前公认的分级标准是海德堡分型，主要将梗死后出血转化分为3型，1型指梗死组织的出血转化，又分为1a（HI1，散在点状，无占位）、1b（HI2，融合点状，无占位）、1c（PH1，血肿面积<30% 梗死区域，无明显占位效应）3个亚型；2型指局限于梗死区域的脑实质出血，又称PH2型，指血肿面积≥30%梗死区域，且具有明显的占位效应；3型指梗死区域外脑实质出血或颅内‐颅外出血，又分为3a（梗死远隔部位血肿）、3b（脑室出血）、3c（蛛网膜下腔出 血）、3d（硬膜下出血）4个亚型［34］。
颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为SAH，临床上将其分为外伤性与非外伤性两大类。影像在SAH的诊断及病因诊断中具有重要的作用。
一．影像检查目的
（一）CT技术
检查目的：CT检查的主要目的是识别SAH，并根据出血的部位、范围推断出血的原因［35］。对于明确的动脉瘤性SAH，CTA检查的主要目的是根据动脉瘤的部位、大小、形态，进而推断出责任动脉瘤［36］。
（二）MRI技术
检查目的：MRI多方位成像有助于全面了解累及的范围，并根据出血的部位、范围推断出血的原因。对于明确的动脉瘤性SAH，MRA及MR‐VWI检查的主要目的是根据动脉瘤的部位、大小、形态、瘤壁特征及强化判断动脉瘤的稳定性，进而推断出责任动脉瘤［37］。
二．技术规范化应用
针对临床上怀疑SAH患者。
（一）高级卒中中心
1.首选头颅NCCT，NCCT尽可能薄层扫描或重建（3mm以下），尽快完成检查、重建及诊断。强烈推荐随访复查NCCT，观察出血动态变化。设备要求64排或以上的CT，并要求24h×7d能开展NCCT检查。
2.强烈推荐尽快完成增强CTA检查、重建及诊断，设备要求64排或以上的CT，并要求24h×7d能开展CTA检查。
3.轻症患者（配合良好），建议完成1次MRI平扫 ［包括DWI、磁敏感加权成像（susceptibility‐weighted imaging，SWI）序列］及MRA，设备要求1.5T以上。
4.轻症患者（配合良好），鼓励使用3.0T MR进行动脉瘤管壁成像。
5.对于CTA初次发现且未行手术或介入治疗的未破裂动脉瘤，建议采用CTA或MRA定期随访；随访间隔：首次复查间隔6~12个月，随后间隔1~2年定期复查，直至动脉瘤形态出现变化或患者出现动脉瘤相关临床症状；鼓励使用3.0T MR动脉瘤管壁成像对未破裂动脉瘤进行定期随访。
（二）防治卒中中心
1.首选头颅NCCT，NCCT尽可能薄层扫描或重建（3mm以下），尽快完成检查及诊断。强烈推荐随访复查NCCT，观察出血动态变化。设备要求16排或以上的CT，并要求24h×7d能开展NCCT检查。
2.推荐尽快完成增强CTA检查、重建及诊断。
3.轻症患者（配合良好），鼓励完成1次MRI平扫及MRA。设备要求1.5T以上。
4.对于CTA初次发现且未行手术或介入治疗的未破裂动脉瘤，建议采用CTA 或MRA定期随访。随访间隔：首次复查间隔6~12个月，随后间隔1~2年定期复查，直至动脉瘤形态出现变化或患者出现动脉瘤相关临床症状。推荐影像检查流程见图4。
三．影像评估
SAH影像学评估的首要任务是判断有无SAH。一旦发现SAH，CTA有助于尽快判断其病因。如果为动脉瘤性SAH，则需要评估动脉瘤的大小、部位、形态、瘤壁等，有助于判断SAH的责任动脉瘤。
颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一种特殊类型的脑血管疾病，常引起颅内静脉窦窦腔闭塞，脑脊液吸收障碍，引发颅内压升高等系列症状。此病多呈急性、亚急性发作，好发于21~50岁中青年，由于其病因复杂，临床表现形式多样而无特异性，诊断较困难，容易漏诊误诊。静脉性脑梗死（cerebral venous infarction，CVI）多由静脉窦血栓形成或脑内引流静脉血栓形成所致，临床相对少见，但其发病急，进展迅速，病死率较高。
一．影像检查目的
（一）头颅NCCT
检查目的：用于初筛。对于具有神经系统症状的患者，通过头颅CT平扫，明确是否具有可疑的脑静脉及静脉窦血栓、是否具有CVI，以便指导下一步的检查及治疗。
（二）头颅CT静脉成像（CT venography，CTV）
检查目的：判断责任血管狭窄及闭塞情况。
（三）MR平扫
检查目的：明确是否具有可疑的静脉窦血栓、是否具有CVI，是否伴有出血，以便指导下一步的检查及治疗。
（四）SWI
检查目的：清晰显示脑静脉血管和微出血灶， 静脉性梗死发生后，评估其周围是否存在引流静脉。
（五）非强化MR静脉成像
包括时间飞跃法MR静脉成像（time of flight MR venography，TOF‐MRV）、相位对比法MR静脉成像（phase contrast MR venography，PC‐MRV）。
检查目的：初步了解颅内静脉窦、较大静脉的情况，是否有静脉窦狭窄或闭塞，是否具有侧支循环形成。
（ 六 ）对比增强MR静脉成像（contrast‐enhanced MR venography，CE‐MRV）
检查目的：清晰显示静脉窦及脑内主要引流静脉及吻合静脉，显示细小的静脉窦及深静脉分支情况，评估是否具有静脉窦或者静脉血栓。
（七）高分辨MR‐VWI
检查目的：抑制血管内血流信号，直观显示静脉管腔、管壁以及静脉窦或静脉血栓。
二．技术规范化应用
本指导规范推荐静脉窦血栓形成及静脉性脑梗死影像检查原则及流程见图5。
（一）防治卒中中心检查方案
临床以头痛、呕吐就诊患者，尤其伴感染或产褥期、妊娠期等导致血液高凝状态者，推荐行头颅CT或MR平扫，除外动脉性梗死、出血及占位性病变，高度怀疑静脉性疾病时，强烈推荐CTV或TOF‐MRV、PC‐MRV观察静脉窦及脑内静脉情况［38］。
（二）高级卒中中心检查方案
除上述列出的防治卒中中心检查方案、检查内容、检查流程之外，还要包括以下检查内容。
1.SWI：常规MR检查对较大静脉窦内血栓的显示非常有帮助，但对于小静脉内血栓显示能力明显下降，对梗死灶内小出血灶显示欠佳，CVI中常合并脑出血，判断梗死灶内是否合并出血对临床预后非常重要，SWI技术明显提高了这方面的显示能力。SWI可以清晰显示脑静脉血管和微出血灶。静脉性脑梗死发生后，其周围是否存在引流静脉是影响梗死组织能否存活的重要因素，直接关系到预后。所以，在高级卒中中心，推荐SWI序列，可直接评估是否存在引流静脉及显示引流静脉情况［39］。
2.CE‐MRV：静脉窦发育常有不对称性，以横窦的解剖变异发生率较高，非优势横窦发生率约30%，TOF‐MRV有类似静脉窦血栓的表现；此外静脉窦缓慢流动血液难以与静止组织相区别，可以造成MRV成像信号缺失，而出现假阳性表现。所以，在高级卒中中心，建议CE‐MRV成像，能清晰显示静脉窦及脑内静脉，显示细小的静脉窦及深静脉分支情况，准确评估是否存在静脉窦或者静脉内血栓。推荐使用CE‐MRV双时相或多时相扫描，防止因扫描时间较早而出现的静脉窦内假性充盈缺损。
三．影像评估
（一）CT、MRI平扫
注意观察脑实质病变，包括有无梗死灶、出血灶，是否合并SAH，是否具有占位性病变。同时初步观察静脉窦有无血栓形成。
（二）SWI序列
清晰显示脑小静脉，观察有无合并出血性梗死灶。静脉性梗死发生后，评估其周围是否存在引流静脉。
（三）CTV、TOF‐MRV、CE‐MRV
评估颅内静脉、静脉窦形态、走行，其内是否具有血栓，病变区静脉或者静脉窦的狭窄程度，是否伴发侧支形成。静脉窦不显影应排除静脉窦本身不发育或发育不全的情况，尤以横窦及乙状窦部位为常见，静脉窦发育不全表现为边界清晰、与对侧静脉窦强化一致的细小静脉窦，静脉窦先天不发育表现为未见对比剂充盈的静脉窦影。
（四）图像观察顺序
先观察上矢状窦及双侧横窦、乙状窦，接着观察直窦、大脑大静脉、大脑内静脉主干，基底静脉， 顺序对比观察双侧额叶、顶叶皮层浅静脉，上下吻合静脉。由上至下观察双侧颈内静脉结构。
（五）征象
1.MR平扫
（1）直接征象：静脉窦流空信号消失。不同时期静脉窦血栓的信号特点不同。MR‐VWI可以直接显示静脉窦或静脉内血栓。
（2）间接征象：CVI，包括静脉性梗死灶分布特征、出血性脑梗死、DWI信号特征等。
2.CT
（1）CT平扫：①直接征象：静脉窦或皮层静脉的高密度影，上矢状窦血栓可表现为高密度三角征，其他征象有高密度条索征等。②间接征象：无 特异性，主要表现为靠近栓塞静脉窦或脑静脉引流区域的脑实质内缺血性或出血性梗死，有时也可仅表现为脑出血的CT征象，需引起足够重视，以免急诊路径发生错误。
（2）CTV：静脉窦内的充盈缺损，可表现为空三角征（delta 征），即增强后上矢状窦后角可见一无对比剂充盈的、空的三角形影；管腔粗细不均；栓塞静脉或静脉窦周围侧支静脉迂曲、扩张；邻近脑皮层可强化。
脑小血管病（small vessel disease，SVD）是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征，主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死。按照SVD的病因可将其分为6大类：①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病，其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压，其中，高血压的相关性最为明显；②散发性或遗传性脑淀粉样血管病；③其他遗传性小血管病；④炎性或免疫介导性小血管病；⑤静脉胶原化疾病；⑥其他脑小血管病［40］。本文主要阐述第1和第2类。
一．影像检查目的
（一）NCCT
检查目的：评估脑实质，发现脑出血及蛛网膜下腔出血。
（二）MR常规平扫、SWI及增强扫描
检查目的：SVD诊断及指标评估，微出血检测。
（三）多模态MR检查
检查目的：评估血流动力学改变以及血脑屏障受损情况。
二．技术规范化应用建议流程见图6。
（一）高级卒中中心检查方案
需包含MRI常规平扫 SWI或T2*梯度回波序列，首选1.5T及以上MR扫描仪，建议行头颅MRA排查有无颅内大血管病变，根据临床需求进行增强扫描及多模态MR检查。
（二）防治卒中中心检查方案
首选MRI常规平扫，次选NCCT。
三．影像评估
1.新发小的皮质下梗死
轴面切面显示急性期梗死直径小于20mm，冠状面或矢状面可以超过20mm。DWI对很小的病变也非常敏感，病灶直径没有下限。少数病例的DWI会出现假阴性结果。阅读MRI时应该注意病变的部位、大小、形状、数目。
2.血管起源的腔隙
圆形或卵圆形，直径为3~15mm，充满与脑脊液相同的信号。可有两种MR表现，一种表现为腔隙内呈脑脊液信号，周围环以T2‐FLAIR高信号；另一种为腔隙灶完全呈T2‐FLAIR高信号。
3.脑白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）
病变范围可以大小不等，在T2WI或T2‐FLAIR序列上呈高信号，T1WI呈等信号或低信号，取决于序列参数和病变的严重程度，其内无空腔，与脑脊液信号不同。在阅读MRI时，要注意病变的部位， 包括脑室旁白质、深部白质以及范围。可使用侧脑室旁白质及深部脑白质Fazekas分级系统进行脑白质高信号严重程度评级。
4.扩大血管周围间隙
血管周围间隙在所有序列上的信号与脑脊液相同。成像平面与血管走行平行时呈线型，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形，直径通常小于3mm。在基底节下部最为明显，局部扩大，甚至可达10~20mm，引起占位效应。阅读MRI时要注意病变的数目、部位和大小。
5.脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）
在T2*梯度回波序列或SWI序列显示出以下变化：（1）小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶；（2）直径2~5mm，最大不超过10mm；（3）病灶为脑实质围绕；（4）T2*梯度回波序列或SWI序列上显示开花效应（blooming）；（5）相应部位的T1WI或T2WI序列上没有显示出高信号；（6）与其他类似情况相鉴别，如铁或钙沉积、骨头、血管流空等；（7）排除外伤弥漫性轴索损伤。在阅读MRI时，要注意病变的部位和范围，分布是否包括深部灰质核团和脑干。阅读MRI时，需要注意CMBS的数量、解剖分布。通常划分为幕下（脑干、小脑）、深部（基底节区、内囊、外囊、丘脑、胼胝体及深部白质）以及脑叶（额叶、顶叶、颞叶、枕叶、脑岛，包括皮质及皮质下白质）分布。与高血压引起的CMBs容易出现在脑深部区域不同，淀粉样脑血管病相关CMBs更易累及脑叶，如顶、枕叶。
6.大脑凸面SAH
影像表现与SAH时期有关，符合各个时期出血在CT及MRI上的密度及信号表现，但局限于1个或者累及相邻数个脑沟，但不累及脑实质、大脑纵裂池、脑室以及基底池。
7.皮质表面含铁血黄素沉积
T2*梯度回波序列或SWI序列上显示为位于皮质表面的“脑回”状迂曲低信号。
8.脑出血
急性期CT呈高密度；MR表现根据不同出血时期信号表现不同；阅片需明确发病部位、范围及占位效应情况。
影像阅片除需注意上述征象外，还需注意有无脑萎缩及其程度，增强扫描阅片除需观察脑实质有无异常强化，还需明确有无软脑膜异常强化。
脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）诊断主要参照 Boston标准［41］，Boston标准中将脑叶出血作为重要的诊断标准，同时其他影像特征，如微出血、大脑凸面SAH、皮层表面含铁血黄素沉积也认为与脑淀粉样血管病有关。
附 录
一．背景及概述
卒中是重大的致死、致残性疾病，导致了沉重的社会经济负担。卒中患者急性起病后病情变化快，强调急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科和检验科等多学科、多环节的协同配合。影像科精准评估对制定诊治方案和分流途径至关重要。基于此背景，结合国内外研究进展，撰写卒中中心影像单元建设标准，以期推动卒中中心影像单元的规范化建设以及卒中的规范化诊治。
二．卒中中心影像单元建设标准
（一）高级卒中中心
1.基本条件及组织管理（医院层面）
（1）三级综合医院或相关专科医院。
（2）成立以主管业务领导为主任，以相关职能部门、临床、医技和信息部分科室负责人为成员的卒中中心管理委员会，下设办公室，明确部门与学科职责及工作制度。
（3）成立卒中诊疗团队，成员包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、检验科、心脏科、康复科和重症监护等专业的医务人员。医院设立卒中急诊诊疗窗口，保证卒中中心绿色通道顺畅。
（4）卒中诊疗团队定期召开质控会议，持续改进诊疗质量，并客观记录。
（5）在急性脑血管病的急诊影像检查流程中，先诊疗后付费与卒中医师陪检制度是绿色通道的基本要求。卒中医师在陪检过程中起到安全保障、与影像医师共同协商和及时治疗决策、知情同意以及人员协调等重要作用。
2.建设要求（影像科）
（1）卒中中心影像检查区域的规划，以“方便、快速”为第一原则。急诊影像检查区域最好建在急诊区域内，至少应该尽量靠近急诊区域。
（2）高级卒中中心推荐配置64排及64排以上级别高端CT。具备实现多时相CTA和全脑覆盖CT灌注成像的扫描能力。后处理平台能够对侧支循环和脑灌注状态进行分析。以MR作为影像评估手段之一的高级卒中中心，推荐配置1.5T及以上场 强（3.0T为佳）的MR扫描仪 ，能够完成T2‐FLAIR、DWI、SWI、MRA、PWI等扫描序列。影像检查为静脉溶栓和动脉取栓提供支持。
（3）配置处理卒中或影像检查相关并发症的急救药品和器械。
（4）同时配置影像技术、影像诊断和护理岗位。
3.服务要求（影像科）
（1）能够24h×7d提供CT影像检查及诊断服务。卒中患者优先CT或MR检查。
（2）急诊诊疗过程中，常规开展CTA或MRA和CTP或PWI。
（3）诊断岗位能独立、熟练地完成CTA或MRA和CTP或PWI的后处理和图像分析。
（4）诊断岗位需要与溶栓、取栓医师共同完成图像判断，规范化完成影像诊断报告。
（5）配置卒中影像诊断质控医师，定期参加卒中中心质控会议，持续改进影像检查和诊断流程。
（6）卒中影像诊断质控医师积极参与卒中患者的临床随访。加强急性缺血性脑血管病患者取栓后再通和再灌注的影像评估。
（7）高级卒中中心能够通过多种途径，为下级卒中中心提供远程会诊。
（8）高级卒中中心影像科需要指导下级卒中中心影像检查和诊断体系的建立，规范卒中患者的诊疗工作。
（二）防治卒中中心
1.基本条件及组织管理（医院层面）
（1）二级甲等综合医院或相关专科医院。
（2）成立以主管业务领导为主任，以相关职能部门、临床、医技和信息部分科室负责人为成员的卒中中心管理委员会，下设办公室，明确部门与学科职责及工作制度。
（3）成立卒中诊疗团队，成员包括急诊科、神经内科、神经外科、介入科、影像科、检验科和康复科等专业的医务人员。医院设立卒中急诊诊疗窗口， 保证卒中中心绿色通道顺畅。
（4）建立与基层医疗机构对口帮扶和协作关系。建立与高级卒中中心会诊、远程卒中救治及患者转诊的机制和制度。
（5）在急性脑血管病的急诊影像检查流程中，先诊疗后付费与卒中医师陪检制度是绿色通道的基本要求。卒中医师在陪检过程中起到安全保障、与影像医师共同协商和及时治疗决策、知情同意以及人员协调等重要作用。
2.建设要求（影像科）
（1）医院布局合理，开辟卒中影像检查绿色通道，急诊影像检查区域最好建在急诊区域内，至少应该尽量靠近急诊区域。
（2）防治卒中中心推荐配置16排及16排以上级别CT。具备实现头颈部CTA的扫描能力。后处理平台能够对颅内大血管状态进行分析。以MR作为影像评估手段的防治卒中中心，推荐配置至少1.5T场强的MR扫描仪，能够完成FLAIR、DWI、SWI、MRA等扫描序列。影像检查为静脉溶栓和后续转诊提供支持。
（3）配置处理卒中或影像检查相关并发症的急救药品和器械。
（4）同时配置影像技术、影像诊断和护理岗位。
3.服务要求（影像科）
（1）能够24h×7d提供CT影像检查及诊断服务。卒中患者优先CT或MRI检查。
（2）急诊诊疗过程中，至少完成CT平扫。推荐开展CTA或MRA，为转诊提供支持。
三．卒中中心影像检查流程及质控指标
（一）急性脑血管病影像检查推荐流程
本指南中对急性脑血管病影像检查流程进行了推荐，具体流程可参见相应章节，流程的制定是在急性脑血管病患者临床管理流程的基础上进行的，目的是使影像科医务工作者对急性脑血管病救治进行系统性学习及梳理，以帮助其在实际工作中针对扫描及诊断进行合理决策，但目前针对急性脑血管病临床管理流程一些具体环节尚无定论，或存在争议，本指南所提供的流程可能无法涵盖所有情况，各单位还需根据相关指南及其更新情况，结合实际进行调整。
（二）卒中中心影像单元相关质控指标
1.检查时间：卒中患者（尤其是发病6h内到达医院的急性缺血性脑血管病患者），从到达急诊到开始做影像检查的时间。
2.CT及 MRI图像检查成功率：主要是CTA或MRA和CTP或PWI检查的成功率。重点关注图像质量。
3.影像诊断报告规范化：推荐采用结构式报告。
一．CT检查
（一）CT检查前准备统一说明
1.二甲双胍
由于二甲双胍主要经肾脏排泄，一旦发生对比剂肾病，将会产生二甲双胍蓄积和潜在乳酸酸中毒风险，加重肾脏损害。目前欧洲泌尿生殖放射学会及我国相关共识均建议肾功能正常的患者，造影前不必停用，但使用对比剂后应在医师的指导下停用48~72h，复查肾功能正常后可继续用药；肾功能异常的患者，使用对比剂前48h应暂时停用，之后还需停药48~72h，复查肾功能正常后可继续用药［42‐44］。
2.碘过敏试验
鉴于预试验对由非离子型对比剂引起的过敏反应预测的准确性极低，以及预试验本身也可能导致严重过敏反应，因此原则上不建议采用预试验来预测碘过敏反应，除非产品说明书注明特别要求。
3.对比剂
推荐亲水性较好的非离子型次高渗碘对比剂， 或非离子型等渗碘对比剂。依据国内相关指南，选择碘流率（iodine delivery rate，IDR）。碘流率为每秒所注射的对比剂碘量（gI/s），即碘流率=碘对比剂浓度（gI/ml）×对比剂注射流率（ml/s）。患者同等体重下，动脉血管的强化程度取决于碘流率，因此应根据受检者体重选择不同的碘流率［45］。
4.射线防护
扫描前为患者佩戴铅衣或铅围裙，做非检查部位辐射敏感器官的防护工作。非必要情况下，禁止家属陪同。若病情需要，家属须穿戴铅衣陪同。
（二）头颅NCCT
1.检查前准备
患者仰卧于检查床，摆好体位，必要时采用头部固定带制动。
2.检查目的
检出病变，明确病变部位及范围。
3.扫描参数及技术要点
（1）定位：以听‐眶上线之间的连线为基准平面扫描。
（2）范围：从后颅窝底部向上扫描至颅顶。
（3）层厚：至少为8~10mm层厚，连续扫描。幕下结构建议采用3~5mm层厚连续扫描。
（4）参数：CT扫描参数依据所用设备不同而有所区别，可参考以下参数。管电压120kV，管电流200~300mA；层厚和层距：常规层厚5~8mm，层距5~8mm，1~2mm 层厚更好；窗宽和窗位：脑窗，窗位30~40HU，窗宽70~100HU；骨窗 ，窗位250~ 500HU，窗宽1000~1600HU。骨窗一般采用骨算法。
（三）CTA
1.头颈部CTA和头颅CTA
（1）检查前准备
①明确禁忌证：同CT增强检查禁忌证，如有碘制剂过敏史，严重心、肾功能障碍者；患者躁动，无法配合检查者；糖尿病服用二甲双胍者见统一说明。
②摆位：患者仰卧于检查床，摆好体位，必要时采用头部固定带制动。
③静脉穿刺针：建议至少采用 20G× 1.16in（1.1mm×30mm）规格的密闭式静脉留置针，自右侧肘正中静脉穿刺。
（2）检查目的
检出血管病变，评估侧支循环。
（3）扫描参数及技术要点
①对比剂：推荐采用亲水性较好的非离子型次高渗碘对比剂，或非离子型等渗碘对比剂，成人按体重计算用量为0.7ml/kg，为50~80ml，儿童按体重计算用量为2ml/kg。
②高压注射器设置：高压注射器静脉内团注，流率4~5ml/s；或根据患者具体情况，保证全部对比剂在11s内注入。对比剂全部注入后，以相同流率注入30~50ml生理盐水。
③扫描：启动高压注射器的同时启动CTA扫描程序 ，在bolustracking软件的监测下完成CTA扫描。
④单时相CTA
扫描：启动高压注射器的同时启动CTA扫描程序，在bolustracking软件的检测下完成CTA扫描， 触发阈值设置为150HU，触发点选择颈动脉。
范围：头颈部CTA主动脉弓向上扫描，直至颅顶部。层厚0.625~1.250mm，连续扫描。头颅CTA从后颅窝底向上扫描至颅顶。
⑤多时相CTA
单时相CTA仅能提供某一时间点的血管充盈状态，可能导致侧支代偿水平的低估。多时相CTA可更好地动态评估侧支循环状态，与脑血管造影的一致性好。
扫描：启动高压注射器的同时启动CTA扫描程序，在bolustracking软件的监测下完成第1时相CTA扫描，延迟8s后进行第2时相CTA扫描，再次延迟8s后进行第3时相CTA扫描（需要注意8s的延迟时间具有经验性，可根据患者情况进行调整）。
范围：第1时相：从主动脉弓向上扫描至颅顶部；第2时相及第3时相：从颅底部向上扫描，直至颅顶部。层厚0.625~1.250mm，连续扫描。
扫描参数：在CTA扫描前需要有一个层厚3~5mm 的头颅CT平扫，用以评估有无出血或其他高密度病灶。根据各个医院设备状态不同，选用相应的层厚及范围，具备8~16cm测器的多排CT， 建议使用容积轴扫描，层厚0.500~0.625mm。建议行增强前后同参数的多时相扫描，选取最佳动脉时相与平扫进行减影，获得最佳的去颅骨及钙化的纯动脉血管图像，该技术对虹吸部动脉血管及Willis动脉环的狭窄及动脉瘤显示尤为重要。
（4）图像后处理
①单时相CTA：在急诊状态下，至少提供1个的CTA图像，显示卒中相关责任血管情况。
②多时相CTA：在急诊状态下，至少提供3时相MIP的CTA图像，显示卒中相关责任血管及侧支循环情况。
③目的：显示前循环的颈内动脉及其分支；后循环的椎基底动脉及其分支。包括大脑中动脉、大脑前动脉、基底动脉和大脑后动脉等。
④图像后处理基本要求：为获得清晰的颅内前后循环动脉血管及分支，需要采用增强前后的原始减影图像来重建颅脑动脉血管，在急诊状态下，至少提供1个 MIP的CTA参数图像。MIP图的优点为图像处理速度快，血管狭窄或闭塞的显示受人为因素影响最少。提供全脑及目标血管的血管容积再现（volume rendering，VR）和MIP图像。
⑤CTA原始图像：将CTA原始图像重建为5~10mm层厚，与CT灌注成像扫描选择层面层厚一致，用于观察新鲜梗死区。
注：头颈部CTA与头颅CTA的技术方法和目标存在差异，前者范围大，一般采用增强后螺旋模式扫描，显示主动脉弓上分支及颅内动脉，后处理一般采用各设备商提供的去骨追踪法提取动脉血管，不足之处是虹吸部、Willis环及颅内动脉分支，因骨骼及钙斑的干扰显示不如减影后的头颅CTA，而后者的不足之处是范围相对窄小，不能评估弓上分支及颈动脉分叉的血管病变。根据各个医院设备状态不同，如果选用8~16cm宽探测器的多排CT，建议使用容积扫描的增强前后同参数的多时相扫描，选取最佳动脉时相与平扫进行减影，获得最佳的去颅骨及钙化的纯动脉血管图像，该技术对虹吸部动脉血管及Willis动脉环的狭窄及动脉瘤显示尤为重要。
2.颈部CTA
（1）检查前准备同头颅CTA 。
（2）检查目的
检出血管病变。
（3）扫描参数及技术要点
①对比剂：同头颅CTA。
②扫描延迟时间：采用以扫描范围内动脉为兴趣区，动态监测兴趣区内CT值，当CT值升高至预设阈值时自动触发扫描；或采用小剂量对比剂团注试验，根据时间‐密度曲线的CT峰值时间计算扫描延迟时间。
③扫描程序：扫描范围自主动脉弓至颅底Willis环层面，头颈部CTA可自主动脉弓至颅顶。层厚0.5~1.5mm，重建间隔取层厚一半。
（4）图像后处理
提供扫描范围全视野、主动脉弓上、左右颈总动脉分叉、颅内前循环、Willis环、椎‐基底动脉的血管全景、部分剪辑、局部放大的三维重建图像（推荐VR和/或MIP图像）；沿左、右侧颈总动脉‐颈内动脉走行以及左、右侧椎动脉‐基底动脉走行分别进行曲面重建。如果颈动脉有狭窄，测量狭窄度并标注。重视观察CT血管成像的原始数据，重点观察双侧颈总动脉分叉部。
3.头颅CTV
（1）检查前准备同头颅CTA 。
（2）检查目的
清晰显示静脉窦及脑内静脉，显示细小的静脉窦及深静脉分支情况，评估是否具有静脉窦或者静脉栓塞。
（3）扫描参数及技术要点
①范围：从后颅窝底部向上扫描至颅顶。
②扫描延迟时间：通过高压注射器自肘正中静脉团注非离子型次高渗碘对比剂，或非离子型等渗碘对比剂，注射流率为3.5~4.0ml/s，总量80~100ml（1.5ml/kg体重），依据静脉窦充盈最高峰来计算扫描延迟时间。
（4）图像后处理：对原始图像采用多平面重组（multi‐planner reformation，MPR），进行轴面、矢状面和冠状面重建，此外还进行MIP、VR。
（四）CTP
1.检查前准备明确禁忌证：同CT增强检查禁忌证，如有碘制剂过敏史，严重心、肾功能障碍者；患者躁动，无法配合检查者；糖尿病服用二甲双胍者见统一说明。
2.检查目的
显示核心梗死区和缺血半暗带，评估血脑屏障（blood‐brain‐barrier，BBB）破坏情况，评估血流动力学变化。
3.扫描参数及技术要点
（1）对比剂同头颅CTA。
（2）注射方式
高压注射器静脉内团注，流率5~6ml/s。
（3）扫描
启动高压注射器注入对比剂的同时进行CTP扫描。范围及层厚：根据医院多层螺旋CT装备水平，可选择全脑容积或者部分灌注成像。全脑容积灌注成像为覆盖全脑，从后颅窝底部向上扫描至颅顶；部分灌注成像根据CT平扫结果，在病变区域选择1~4层感兴趣层面进行扫描，为保证图像质量， 幕上病变尽可能选择基底核层面和侧脑室体部层面进行CTP扫描。
（4）扫描程序
16排螺旋CT能够扫描12mm厚的脑组织，64排螺旋CT扫描范围为40mm，256排螺旋CT扫描范围增加至80mm，320排螺旋CT扫描范围为160mm。层厚 0.5~2.0mm，重建间隔取层厚的一半。管电压80~120kV，管电流120~150mA，开始注射对比剂后4~8s做动脉期连续扫描，扫描速度为1s/圈，间隔时间1s，扫描时间50s。如果患者血流缓慢，脑循环时间延长需适当增加扫描时间。为了减少扫描时间延长导致的放射剂量增加，可以采取分2~3个阶段扫描的方式。比如第1阶段40s， 每1秒扫描1次；第2阶段35~45s，每2~3秒扫描1次；如需要获得微血管通透性图，则要再进行第3阶段2min 扫描，每10~15秒扫描1次。
4.图像后处理
一般应用Perfusion专用软件包进行后处理。以单点取样方式分别在正常侧大脑中动脉与上矢状窦选择输入动脉与输出静脉，并由分析软件自动生成，可得到 CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax、PS等参数图。图像的定量分析可以采用半自动及自动分析方法。半自动的方法一般由医师根据肉眼观测的异常区域手动勾画ROI，测得ROI内各灌注值；数据的分析采用相对值，以对侧正常区域的灌注值为参照，计算异常侧与正常侧灌注值的比值。在一些脑灌注后处理软件中，也可以通过设定阈值，自动标识出梗死核心区和缺血半暗带，并计算体积。各CT设备厂商均配备相应的后处理软件，彼此之间兼容性差，参数表达也存在一定差异。自动分析可以借助第三方的软件，自动得出异常区域的体积等。
二．MR检查
（一）MR检查前准备统一说明
1.患者告知
检查前应先清空患者随身携带的各种物品，去除患者体外金属物体，告知受检者检查过程中保持静止不动，检查所需的大概时间，检查过程中要求终止检查的方式。确定有无MR扫描禁忌证。
2.禁忌证
有钆制剂过敏史；体内安装心脏起搏器者；严重心、肾功能障碍者；患者躁动，无法配合检查者；患者或家属拒绝此项检查者；急诊危重患者无临床医师陪同的患者等。
3.静脉穿刺针
建议至少采用20G×1.16in（1.1mm×30mm）规格的密闭式静脉留置针，自右侧肘正中静脉穿刺。
4.对比剂
使用钆对比剂，推荐大环状对比剂。对比剂用量推荐使用0.1mmol/kg进行个体化用药。
5.线圈
通常应用普通头线圈或头颈联合线圈扫描，现有临床常用线圈一般为8通道线圈，但20通道以上或32通道线圈可得到更佳的图像质量。
6.检查体位及定位
受试者取仰卧位，双手置于身体两侧。人体长轴与床面长轴一致。头部置于头托架上，放置头线圈，以内外眦连线为中心定位，对准“ ”字定位灯的横向连线。头颅正中矢状面尽可能与线圈纵轴保持一致并垂直于床面，对准“ ”字定位灯的纵向连线。头部两侧加海绵垫以防止头部运动。
7.检查中止
患者在检查过程中躁动，无法继续扫描者；对疑似缺血性脑血管病患者，MR平扫发现脑内出血或其他非缺血性病变，将不再进一步进行MRA及PWI扫描；检查过程中出现严重对比剂过敏反应者；患者病情变化，需要立即停止检查进行抢救者。检查中止将适用于所有的MRI检查。
8.关于植入物行MRI检查的说明
请参考《磁共振成像安全管理中国专家共识》［46］。
（二）MR平扫及增强扫描
1.检查前准备
见MR检查前准备统一说明。
2.检查目的
检出病变及诊断。
3.扫描参数及技术要点
定位：以颅脑前后联合之间的连线为基准平面进行横断面扫描。范围上起颅顶头皮下至后颅窝底部。建议增加一个序列的矢状面或冠状面扫描。扫描序列包括T1WI、T2WI、T2‐FLAIR 和DWI。推荐层厚5mm，如果有三维各向同性的薄层扫描更佳。增强扫描需至少1个方位增加脂肪抑制，推荐3个方位扫描均增加脂肪抑制序列。
注：在急性缺血性脑血管病患者的MR检查中，DWI及T2‐FLAIR是必扫序列。
4.图像后处理
DWI需有双b值（0、1000s/mm2），以得到ADC参数图。
（三）SWI 序列
1.检查前准备同MR检查。
2.扫描参数及技术要点
根据定位像进行轴面全脑扫描。以下参数作为参考：采用三维高分辨率磁敏感成像技术，TR40ms，TE25ms，FOV230mm×230mm，矩阵320×320，层厚1~3mm，层间距0mm，带宽25kHz，反转角30°，采集次数1。
3.图像后处理
对脑内静脉血管，尤其是脑小静脉，需进行MPR或MIP轴面重建图像。
（四）MRA
1.非增强头颅MRA
（1）检查前准备同MR检查。
（2）检查目的
检出血管病变。
（3）扫描参数及技术要点
扫描序列及参数举例如下：非增强头颅MRA 推荐采用三维TOF‐MRA，定位线设置为胼胝体膝和压部连线，检查采用无间距连续扫描，横断面采集，TE2.5ms，反转角20°，层厚1.4~1.6mm，激励次数（number of excitation，NEX）1。
（4）图像后处理
采用MIP，充分显示双侧ICA颅内段、MCA、双侧椎动脉末段、基底动脉、双侧 PCA及Willis环。同时要重视观察原始数据，有助于准确评估血管情况。
2.头颅CE‐MRA
（1）检查前准备
见MR检查前准备统一说明。
（2）检查目的
明确有无头颅动脉狭窄及其程度。
（3）扫描参数及技术要点
范围：从后颅窝底部向上扫描至颅顶。采用3D CE‐MRA技术，由于脑血流的快速循环，头部动脉与静脉强化的时间窗窄，容易受到静脉信号的干扰，推荐用试验性团注法计算扫描延迟时间，行冠状面采集。钆对比剂用量0.1~0.3mmol/kg，高压注射器流率设置为3ml/s，注射对比剂结束后以同样流率的生理盐水20ml冲洗。
（4）图像后处理
提供全脑及目标血管的三维VR和三维MIP图像，以显示颅内血管狭窄或闭塞状况；对病变局部切割放大显示；对动脉狭窄处进行狭窄程度测量并标注。同时要重视全面观察原始数据，有助于判断责任血管病变。
3.颈部CE‐MRA
（1）检查前准备同头颅CE‐MRA。
（2）检查目的
判断主动脉弓上头颈部动脉及其分支的情况。
（3）扫描参数及技术要点
①推荐测试扫描：由于临床上个体之间的循环时间差异大（8~28s），推荐测量每例患者对比剂从肘静脉至颈动脉的循环时间，以确保血管成像能够采集成功。测试扫描同时可检查注射套管是否通畅以及静脉管壁是否损伤，可以避免在后续推注中对比剂大量外渗至软组织。也可采用自动触发或透视触发捕捉颈动脉内对比剂的峰值时间，可简化扫描流程，但这种方法易产生环状伪影。因此，推荐先测试、后造影的流程。
②3D MRA采集时间的选择：对比剂从颈动脉循环至颈静脉的时间窗是4~8s，为了避免静脉影重叠，获得最佳的动脉血管成像效果，需使K空间中心部分在此时间窗内进行采集，因此，所选3D扫描序列的采集时间小于18s为宜（K空间时间段为9~12s），为保证高矩阵（512）及高分辨率，可采用并行采集技术缩短扫描时间。在颈血管CE‐MRA检查中，也可以采用高分辨率扫描，高分辨率图像可以更好地评估血管狭窄的程度并且更好显示头颈部细小血管分支，但扫描时间长，可达2min以上。
③对比剂用法：颈动脉3D CE‐MRA对比剂总量25~30ml，流率2.5~3.0ml/s。扫描延迟时间可简化为：D=TV‐A-TA/4，TV‐A为从穿刺静脉到靶血管的时间，TA为所采用的快速扫描序列的扫描时间。
④扫描要点：扫描范围下缘应包括主动脉弓， 上缘包括Willis环，采用头颈联合线圈，加颈部脊柱线圈，冠状面采集。呼吸伪影对主动脉弓上分支起始部的显示有一定影响，但屏气扫描也会产生增强前后的采集误差，原则上采用非屏气扫描，如怀疑伪影导致动脉假性狭窄或显示不良，可择日再行屏气检查。
（4）图像后处理
提供扫描范围全视野、主动脉弓上、左右颈总动脉分叉、颅内前循环、Willis 环、椎‐基底动脉的血管全景、部分剪辑、局部放大的三维重建图像（推荐VR和/或MIP图像），以显示颈部和颅内血管狭窄或闭塞状况，以及一、二级侧支代偿情况；对病变血管局部放大显示；对动脉狭窄处进行狭窄程度测量并标注；同时要重视观察原始数据，有助于判断责任血管病变。
4.非增强MRV（TOF‐MRV、PC‐MRV）
（1）检查前准备同MR平扫。
（2）检查目的
初步了解颅内静脉窦、较大静脉的情况，是否有静脉窦闭塞，是否有侧支循环形成。
（3）扫描参数及技术要点
TOF‐MRV根据定位像进行斜矢状面扫描，轴面上定位线向左或右侧倾斜20°~30°，冠状面倾斜20°~30°，以减少扫描平面与血流方向平行而造成的信号丢失。扫描范围为全脑。
（4）图像后处理
进行MIP重建，并进行不同方向、不同角度的旋转，以便全面观察颅内静脉、静脉窦。
5.CE‐MRV
（1）检查前准备同CE‐MRA 。
（2）检查目的
清晰显示静脉窦及脑内静脉，显示细小的静脉窦及深静脉分支情况，评估是否具有静脉窦或者静脉栓塞。
（3）扫描参数及技术要点
可参考扫描参数及流程如下：钆对比剂0.2ml/kg 体重，高压注射器自肘静脉给药，流率为2.5ml/s。首先进行头颈部3D快速小角度（fast low angleshot，FLASH）序列平扫，然后进行冠状面testbolus扫描，注射对比剂后实时观察双侧横窦远端信号， 当横窦内对比剂达最大浓度时启动FLASH序列， 共扫描3次，扫描范围为全脑，采用FLASH序列扫描，主要扫描参数如下：TR2.6ms，TE1.1ms，反转角20°，带宽930/Hz像素。
（4）图像后处理
利用减影功能，选择注射对比剂后第1时相源图数据减去注射对比剂前数据，得到减影后图像。利用工作站3D软件进行三维重建及MIP重建。
（五）MRP
1.动态磁敏感对比增强（dynamic susceptibility contrast，DSC）
（1）检查前准备同CE‐MRA 。
（2）检查目的
了解脑组织血流灌注情况。
（3）扫描参数及技术要点
①感兴趣层面选择：根据所使用MR成像设备的实际情况，进行全脑覆盖的MR灌注扫描。
②MR 对比剂：根据患者体重采用钆对比剂。
③高压注射器：流率设置为4~5 ml/s，对比剂用量为0.1~0.2mmol/kg。
④ 扫 描 ：通常采用平面回波成像序列（echo‐planar imaging，EPI）采集大脑横断面图像，多时相扫描（如60时相），在前几个时相（如第6时相） 开始采集时启动高压注射器注入对比剂，在前几个时相采集过程中可观察图像有无明显变形或伪影， 如有异常，可及时停止扫描查明原因。
（4）图像后处理
使用相应后处理软件，首先进行图像运动校正，其次选择动脉输入函数，可以得到CBF、CBV、MTT、TTP、Tmax等参数图。
2.ASL
（1）检查前准备
同MR平扫。应用1.5或3.0T MR扫描仪，头线圈或者头颈联合线圈。患者仰卧位，头部置于头托架上，以内外眦连线为中心定位，头部两侧加海绵垫以固定头部。需注意颈部有无干扰磁场的金属物品，如有需去除。
（2）检查目的
评价脑血流情况、脑侧支循环等。
（3）扫描参数及技术要点
ASL受到标记效率、衰减时间及标记延迟时间的影响，推荐应用可以覆盖全脑的三维准连续式动脉自旋标 记（three dimensional pseudo‐continuous arterial spin labeling，3D pCASL）技术［47］。推荐参数为：层厚4mm，TR4632ms，TE10.54ms，标记后延迟（post‐labeling delay，PLD）2000 ms，层数为36， FOV24cm×24cm，矩阵128×128，采集时间4min29s；对于病情稳定的患者，可采用多标记后延迟时间的扫描策略进行脑血流动力学评估，以及缺血性脑血管病患者侧支循环评估，如采用PLD为1.5及2.5s的策略［48‐49］。
（4）图像后处理
3D ASL原始图像传输至工作站，利用后处理软件获得反映脑组织灌注情况的CBF图，可添加伪彩色进行观察。
（六）MR‐VWI
1.颅内MR‐VWI
（1）检查前准备
同MR平扫。为了同时满足高图像分辨率和，颅内动脉MR‐VWI通常在3.0T或以上MR机器上完成。通常应用普通头线圈或头颈联合线圈扫描，现有临床常用线圈一般为8通道线圈， 但20通道以上或32通道线圈可得到更佳的图像质量。
（2）扫描参数及技术要点
①三平面定位扫描：采用快速序列进行标准三 平面定位扫描，获取头部定位像。
② 血管定位像扫描 ：推荐应用横断面3D TOF‐MRA成像，以便后续管壁成像提供目标血管的定位图像。
③主要技术要求如下：高空间分辨率；2D/3D采集；多对比加权；血液和脑脊液信号的有效抑制。
④成像范围：包括MCA M1和M2段、ACA A1和A2段、ICA破裂孔段（C3）到交通段（C7）、PCA P1和P2段、BA和VA V4段。
⑤多对比成像序列：包括T1WI、T2WI、3D TOF及增强T1WI，增强T1WI注射对比剂剂量0.1mmol/kg（0.2ml/kg）。
（3）图像后处理
①3D TOF‐MRA：同头颅MRA图像后处理。
②3D管壁成像：垂直于目标血管走行进行多平面重建（MPR），以横断面显示管腔及斑块，重建层厚1~2mm；根据病变情况可平行于目标血管走行进行MPR和/或曲面重建（curved planner reformation，CPR）。
2.颈动脉MR‐VWI
（1）检查前准备
同MR平扫患者仰卧位，颈部自然伸展，左右线圈对称置于患者颈部，线圈中点与观察野中点（颈动脉分叉：约胸锁乳突肌中点水平）一致，头部两侧加海绵垫以确保在扫描时保持头颈部静止。告知患者在扫描过程中不要运动、吞咽、咳嗽等，配合固定体位。
MR设备：1.5T或以上场强MR设备，推荐应用3.0T的高场MR成像系统及颈动脉专用线圈提高图像SNR。
（2）扫描参数及技术要点
①三平面定位扫描：采用快速序列进行标准三平面定位扫描，扫描定位中心位于下颌角。
②血管定位像扫描：推荐横断面2D TOF成像， 以C3/C4椎间盘或下颌骨下缘为中心进行定位。
③MR成像范围：横断面2D列扫描包括颈动脉分叉为中心上下各20~25mm。3D序列尽量增大扫描范围，一般可包括以颈动脉分叉为中心上下各50~55mm。检测动脉包括双侧颈总动脉末端、颈内动脉起始部及颈外动脉起始部。以二维扫描序列为例，定位时以颈总动脉血管分叉为中心，由于左、右颈总动脉分叉部的位置会高低略有不同， 因此，建议以颈动脉狭窄程度较重，或者TOF序列初步观察到具有斑块内出血或者溃疡的一侧为定位侧，便于多次随访复查时较严重病变的比较。
④多对比序列成像：颈动脉斑块MRI常规的扫描序列包括T1WI、T2WI、3D TOF及增强T1WI扫描，建议有条件的医院加扫特殊的管壁成像序列，如MR‐RAGE 等；由于上述多序列成像扫描时间长，因此目前临床工作中建议至少要完成平扫及增强T1WI、3D TOF这3个序列，扫描时间约25min。进行增强T1WI时，注射剂量0.1mmol/kg（0.2ml/kg）， 延迟时间为5min。
（3）图像后处理：3D管壁成像可垂直于目标血管走行进行MPR，以轴面显示管腔及斑块，重建层厚1~2mm；同时根据病变情况可平行于目标血管走行进行MPR和/或CPR。
如东人民医院神经外科，1994年开展脑出血穿颅清除术、2004年开展神经介入诊治术、2015年开展脑梗死动脉取栓术等临床新技术，并达到国内先进水平，现为全国颅内血肿微创穿刺清除技术协作医院、中国卒中中心联盟单位、江苏省卒中急救地图成员单位，以其在脑血管病救治方面精湛的技术和丰富的经验，为如东及周边地区广大百姓提供优质、高效、便利的医疗服务。