大脑“重启”：被电流治疗的人
本文来自微信公众号：偶尔治愈（ID：to-cure-sometimes），作者：黄雯
从20世纪30年代起，电流开始被应用于治疗精神疾病。但与发展并行而至的，是各类滥用情形。20世纪50年代，国外部分精神机构将电流作为惩罚的手段。1975年上映的电影《飞越疯人院》正反映了此种情形。
近年来，杨永信式的“电击治网瘾”和所谓的“矫正治疗”，将电流当作实施“厌恶疗法”的一种工具过度使用。很长一段时间里，人们往往谈“电”色变，电流被赋予“控制”的内涵。
这些滥用的情况，不仅加剧了人们对电流的恐惧想象，同样也遮蔽了电流在精神科的正规治疗中所具备的效用。
在精神治疗领域，电流如何被规范应用，哪些人适合接受相关治疗？
偶尔治愈联系了精神科的医生与曾接受治疗的患者，尝试厘清这些问题。排队等待了半个小时，年轻的病人走进治疗室。
护士在他的前额贴了纱布，用来垫电极板。他躺下不久，麻醉和肌肉松弛剂开始发挥作用，病人渐渐进入睡眠状态。
“今天放置双侧电极，强度设定为20%。”确定病人进入睡眠状态后，治疗师发出治疗指示，电流被接通。年轻人的胸口出现起伏，胳膊也轻微晃动。通电的时间很短，结束后，辅助治疗的护士立刻为他接上氧气罩。
整个过程很安静。除了设备的提示音、医护人员小声的交流外，几乎没有别的动静。
这是李雪向偶尔治愈回忆，2019年他接受改良电休克治疗的场景。据估计，在全球各地，每年像李雪这样接受电休克治疗的患者约有100万。
2019年，中国医师协会神经调控专业委员会发表《改良电休克治疗专家共识》（下称《专家共识》），其中提到，针对精神科常见病、多发病，尤其是抑郁障碍/抑郁发作，躁狂发作和精神分裂症，MECT（Modified Electroconvulsive Therapy，即改良电休克）是有效的治疗手段。
目前，规范的电休克治疗都配合麻醉药和肌松剂使用。为和传统的电休克治疗（ Electroconvulsive Therapy, ECT ）区别，中国一般称之为改良电休克（Modified Electroconvulsive Therapy，MECT ）或无抽搐电休克。传统的电休克治疗（ ECT ）不会使用麻醉药和肌松剂，对电流控制的精准性也有所欠缺。
时至今日，国外的大部分研究、报道仍沿用ECT的表述，但默认麻醉剂和肌松剂的使用。2019年版的《专家共识》指出，“ ECT与MECT概念的内涵一致”。
改良电休克治疗作为一种物理疗法，存在认知损害等可能的副作用。对应该将此治疗作为首选的适应证，医学界已有明确说明。
应当做改良电休克的适应证
2019年，15岁李雪曾接受了12次改良电休克治疗，是“全病区做改良电休克年龄最小的”。
9月份时，李雪被诊断为“伴精神病性症状的重度抑郁发作”，出现幻觉，他怀疑自己被跟踪，有自杀想法。
李雪在甘肃当地医院的诊断证明书
图源：受访者提供
严重时，衣物都会给自己带来压迫感，需要母亲揪起胸前的衣服，才可以缓解。父母先带李雪在甘肃当地的医院进行治疗。前后两次住院，调药、休养。第二次出院后，李雪的情形仍然时好时坏，始终无法正常进行学习。
2019年10月底，李雪的父母又带儿子前往首都医科大学附属北京安定医院就诊。
在李雪被安定医院收治后，主治医生没有立即考虑改良电休克治疗。
但药物治疗的效果不明显，李雪的配合度也不高。在意识不受控制时，他出现了攻击护工的行为，用束带打伤了两个护工。没有办法的护士只能喊来保安，将他绑在床上。
刚刚入院时，这个男孩还用指甲在病房的墙壁上刻下一个“死”字。考虑到李雪的攻击行为和自杀倾向，医生建议他接受改良电休克治疗。
目前，对改良电休克治疗的临床应用，国内外均有明确规定，但标准尚未完全统一。
美国精神病学协会指出，改良电休克治疗适用于重度抑郁，对其他严重的精神疾病，如双相情感障碍和精神分裂症也有一定效用。
在我国，《专家共识》（ 2019 ）也为选择改良电休克治疗制定了清晰的原则：若患者存在有危及生命的精神症状时，应当首选MECT；当患者出现药物治疗无效、效果不理想等的情况，同样可以考虑MECT；此外，对部分精神疾病，进行药物治疗的同时，可将MECT作为联合治疗的首选。
北京回龙观医院精神科副主任杨可冰告诉“偶尔治愈”，改良电休克治疗不针对某一种病，而是针对某些症状，“去治疗症状”。
另一位曾接受改良电休克治疗的患者小游，当时也处于抑郁症急性期 —— 她出现了自杀倾向。前一次问诊的效果不好，服药后的小游自觉心理状况出现恶化。
在学校的心理咨询室，心理老师判断出小游状况不太行，建议小游直接前往医院。在急诊留观两三天后，医生建议她接受改良电休克治疗。
小游的诊断书
图源：受访者提供
流程的规范性
在被医生建议进行改良电休克治疗之前，李雪就曾在网上搜索过相关信息，在他的认知里，“这是目前比较先进的一种疗法”。
但父母仍对此一无所知。在正式进入治疗相关流程之前，医生向他的父母介绍了改良电休克疗法和可能出现的风险。最后，母亲签署了知情同意书。
知情同意是进行改良电休克治疗的必要环节。《专家共识》强调，对于改良电休克的疗效与风险，医生应逐字逐条告知。当患者不具备完整民事行为责任能力时，告知对象为其监护人。
在接受改良电休克治疗前，患者还需要进行各项检查。
根据小游的回忆，在接受治疗前，她进行了一系列常规检查，包含心电图、CT等，“看看身体有没有条件接受改良电休克治疗”。
她一共做了9次改良电休克，后3次与前6次分开，因为医生要检验前6次治疗的效果，再决定要不要做。
曾因抑郁症接受无抽搐电休克的童雁也记得，每次治疗前，她都要携带记载自身情况的单子，包含病情的诊断，血压、心率、呼吸等信息。
美国精神病学协会建议，在开始改良电休克治疗前，患者应要经过医生的仔细评估：体检，精神评估，必要时还要进行基本的血液检查和心电图以检查心脏健康。
回龙观医院的杨可冰医生强调，不只精神科的医生要判断适应证是否吻合，麻醉医师也要评估患者的情况，适不适合麻醉。
进行麻醉前，患者需要遵循6～8个小时禁食，2个小时禁水的规定。考虑到患者禁食禁水的情况，改良电休克治疗一般被安排在上午进行。
李雪记得，每次接受治疗前，他都需要早起排队，和同病区其他需要做改良电休克的病人一起，由护士带领在治疗室外等候。
每一次走进治疗室后，辅助治疗的护士都会告诉李雪，“脱鞋平躺，手握拳握紧。”
杨可冰医生告诉“偶尔治愈”，治疗一般需要三个医护人员在场，一个治疗师，一个麻醉师，还有一名负责静脉给药的护士。
据他介绍，在北京回龙观医院，一次改良电休克治疗总时长在15分钟左右。包含术前准备、等待病人麻醉、以及术后促进病人恢复自主呼吸的时间。
治疗过程中，为保证患者的安全，脑电、心电、血压和血氧含量监测等指标都会被持续监测。
杨可冰医生说，改良电休克治疗中单次通电的时长很短，一般只有2～3秒。通电时，患者的大脑将受到一个短暂、受控的电脉冲刺激，引发脑性癫痫。如果没有麻醉和肌肉松弛剂，则会引起一次典型的癫痫大发作。
根据《专家共识》，在治疗过程中诱导出有效的全脑痫波发放正是保证疗效的关键。病人接受治疗时，处于全身麻醉的状态，肌肉松弛剂则尽可能保证痉挛不会散播到身体的其他部分。
TED科普视频是这样阐述这个过程的，“身体上唯一能显示电流通过的迹象，是脚趾的抽搐”。
神经生物学角度对改良电休克效果的解释
图源：英国皇家精神科医学院
回龙观医院的杨可冰医生告诉“偶尔治愈”，有的患者在接受治疗的前几次，可能会出现牙痛、面部肌肉酸痛、轻微头疼与恶心等反应。到第三次，身体逐渐适应改良电休克治疗后，基本都会消失。
“牙痛和面部肌肉酸痛，是因为面部的咬合肌和眼轮匝肌不会松弛，通电的瞬间仍会强制性发作，” 杨可冰说，为减缓酸痛，避免患者牙、唇损伤，在进改良电休克治疗前，护士都会给患者放牙垫。
接受过9次改良电休克治疗的小游，正是在治疗的前几次感到头痛。当被问及是否有痛苦感时，她表示，“护士一打麻醉，完全不知道治疗的过程，感受不到什么”。
治疗的效果
在做过改良电休克治疗后，童雁觉得自己的情绪明显得到了改善。
第四次治疗结束后，在回病区的路上，童雁觉得，医院好像亮堂了起来，很舒服。在此之前，她感觉身边的一切都很灰暗。
对她个人而言，无抽搐电休克的治疗效果，“远远好于药物治疗”。
2019年，英国皇家精神科医学院在其官网指出，在2018～2019年的2004个案例中，大约有68%的患者感觉有明显的疗效。中国的《专家共识》（2019）也称，改良电休克“有效率大于80% ，有抑郁情绪者有效率更高。”
但通常情况下，改良电休克治疗也无法使治疗者达到痊愈的目的。
在英国皇家精神科医学院的在线介绍中，电休克治疗只是患者改善尝试中的一部分，在电休克治疗之后，患者通常还会开始或者继续服药，这也有助于患者保持在改良电休治疗中取得的成果。
李雪回顾了自己接受改良电休克治疗后的变化。他记得，第一次治疗结束后，自己感觉“被棒子打蔫了”，之前的攻击性都消失了。接着做了几次治疗后，母亲前往探视，察觉李雪的状态“一次比一次好”。
李雪补充，“好”不只意味着幻觉的消失。他开始乐于和父母沟通，“我们如果变好，经常陪在身边的人一眼就能看出来。”
在李雪接近出院的时候，无抽搐电休克的治疗效果达到了峰值。
他感觉自己正常了，恢复到了患抑郁之前的状态。出院后，他没有立刻返回甘肃，而是与父母在北京逛了几天，看了天安门、天坛这些地标性的景点。
出院后，李雪在天安门前拍下的照片
图源：受访者提供
但这样的“正常状态”大概维持了一个多月，很快，李雪感觉自己又掉了回去。
他将改良电休克治疗理解为“应急” —— 效果来得快，去得也快。
在医生杨可冰的临床经验里，有部分患者接受改良电休克治疗后，效果不明显或病情又出现波动，毕竟“任何一个治疗都不是万能药”。
他解释说，患者是否具备接受治疗的适应证，有没有联合别的方法一起治疗，患者本身对这项治疗是否敏感，都会影响治疗效果。
迄今为止，学界对改良电休克治疗起效的具体原理仍在探讨中。
杨可冰解释，从神经生化学的角度分析，人体的神经递质发生紊乱后，可能会导致抑郁。改良电休克治疗可以改善神经递质水平，使紊乱恢复正常。
“就像电脑在遇到故障后，重启清零” —— 这只是一个比较形象的比喻，实际情况远远比这个复杂很多。
英国皇家精神科医学院指出，电休克治疗会刺激大脑释放特定化学物质的释放，这似乎能刺激大脑中某些区域的生长，这些区域原本因为抑郁而收缩。
基于2011年健康人群服用抗抑郁药后，前额区域显示连接性降低的研究事实，次年一篇发表于《美国国家科学院院刊》（PNAS）杂志上的论文中发现，电休克治疗似乎可以抑制重度抑郁患者的额叶皮质连接的异常增加。这可能成为支持重度抑郁患者大脑中控制情绪的区域与负责思考、集中注意力区域之间的异常的活动联系与抑郁症疗效相关性这一假说的新证据。
记忆遗失
在麻醉和肌松剂解决了传统电休克带来的消极影响，如疼痛、骨折风险之后，记忆遗失、对认知的可能损害成为这项疗法最显著的争议。
《专家共识》中写道，“常见的并发症有头痛、恶心和呕吐、轻度焦虑、可逆性的记忆减退”，其中对于“记忆减退”，需要向患者和家属特别交待，避免不良后果。
对于一些患者而言，最令他们困扰的副作用就是记忆遗失。李雪已不太记得，在接受治疗期间，他的记忆是否受到影响。
对他而言，更深刻的感受反而是就像“回光返照”，很小时候的事情，突然记得非常清楚。遗失记忆就像苹果从内部被蛀虫吃掉，在一个人需要调动过往的记忆时，才惊觉已经空心。
在结束改良电休克治疗后，李雪重回日常生活，逐渐发现记忆的“空心”。他的初中生活、别人曾和他说的话、还有所学的知识，最后一项对于上高中的他而言，至关重要。
李雪有一个上初二的表妹，有一天，他发现自己甚至解不出表妹的数学题，因为忘记了许多概念，比如“三角形的内角和”。
这一切对于明年要参加高考的李雪而言，“非常恐怖”。
记忆的丧失给小游带来的是“隔离感”。
因为病情，小游在大一办理了休学。当她结束改良电休克治疗时，已经与大学的环境完全隔开，之前的同学也没有与她保持联系 —— 这些都让她觉得自己与社会脱离。
当小游发现自己忘记了许多旧事时，心理压力陡然增大。她觉得，“很难确定自己的身份，和世界完全没有关联”。
小游说，丧失记忆引发的孤立和隔绝感，甚至导致了她的第二次住院。
生物学专业的小游曾自行过查阅一些权威研究，相信改良电休克治疗对记忆的影响是可逆的。但结合自己的经验，小游又觉得，“可能不是这回事儿”。她通过病友了解到，一些医生会和做改良电休克治疗的病人说，一两个月就可以恢复，“这反而会让病人产生更大的心理落差”。
对于“失去记忆”，杨可冰表示，60%～80%的患者“多少都会感觉记忆受到损害”，这种损害是逆行性的近事遗忘。
患者在接受改良电休克治疗后，可能会忘记近期发生的事情，但不会失去对生活技能的记忆。
此外，改良电休克治疗可能影响人的认知能力，人的反应速度，对信息的整合能力等也会受到影响。
在杨可冰的临床经验里，有不到10%的患者在治疗结束后，尤其在麻药的醒复期，会出现谵妄。不仅仅是意识混乱，讲话混乱，也可能出现一些原始性的抓挠动作。
“但持续时间不会很长，一般40min左右都能恢复。”
李雪说，每次治疗结束，等自己清醒过来，护士常会问他，“这是几，三加二等于几，这是哪里，我是谁？”
李雪回答：“二，五，安定医院，护士。”
副作用带来的影响多久能恢复？杨可冰的回应是，因人而异。
“记忆受影响的患者，一般都会在一个月左右恢复，个别患者需要三个月或者半年的时间去恢复。对有的患者而言，恢复可能还需要更长的时间。一方面，精神药物的使用也会对人体产生影响，另一方面，还需要考虑基础疾病的因素。”杨可冰说。
在英国皇家精神科医学院进行的调查中，大约有五分之一的患者表示，在接受改良电休克治疗前，自己的记忆就已经出现问题，而这往往是源于抑郁症。
美国莫纳什大学精神病学教授保罗·菲茨杰拉德在文章指出，“这些（记忆）障碍很难与抑郁症本身引起的记忆减退区分开来”。
UpToDate临床顾问建议，在改良电休克治疗后使用大脑，阅读，提问，观看电视上的系列影视剧，可以促进记忆的恢复。
小游认为，自己在接受治疗后，虽然没有刻意进行过训练，但复学后，因为大学专业学习的强度本身比较高，思维一直处于运转中，这的确帮助了她记忆力的恢复。
滥用的电流
在改良电休克治疗里，电流通过大脑，对特定疾病起到疗愈作用。但电流的历史，不止是治愈的历史，在一段历史时期，也曾是控制的历史。20世纪50年代，国外的部分机构的确利用电流来控制“麻烦的病人”，维持病房秩序。
将电流作为控制的思路，在沉默的角落，延续到今天。
2006年，由杨永信担任主任的“临沂市第四人民医院网络成瘾戒治中心”成立。
两年后，一部名为《战网魔》的电视纪录片播出后，杨永信一度成为家长所推崇的对象。由此，关于杨永信和他的“治疗”的讨论越发激烈。
2009年起，媒体开始对杨永信“电击治网瘾”进行追踪调查，一些媒体开始对杨永信的“治疗”产生质疑。
根据《三联生活周刊》的报道，杨永信的“电击治网瘾”充满疼痛与喊叫。“杨永信把电极拿好，极快擦过了女孩的头部，她眼睛闭紧了一下，随后不断大喊和扭动：疼！”
记者郭建龙是目前可查的最早对此事进行关注的记者。他曾现场目睹了杨永信的“戒网瘾”的方法，“其实就是摧毁孩子的抵抗心和自信心，让其产生恐惧感，然后暂时屈服”。
2014年，燕子曾在一家心理咨询机构接受过所谓“矫正治疗”。
工作人员仅仅是在一开始告知了“治疗”里包含电击。
于是，燕子按照引导，躺在沙发床之上，完全没有防备时，突然，对方用电击仪器的两个电极戳了燕子的手臂。
手臂上出现静电的感觉，燕子吓了一跳，从沙发床上跳起，侧身一看，才知道对方使用了电击仪器。
事后，燕子将工作人员的行为总结为，在安全舒适的环境下，给当事人一个负面的回馈——这就是该家心理咨询机构进行的“厌恶疗法”。
当然，如今的他已经知道，工作人员的这个做法既不正规，也没有任何依据。但在完全放松的情况下遭遇电击，这一经历给燕子带来的惊吓感，持续了很长时间。他不只是在被电后慌张，恐惧感持续了整晚。
甚至事件发生5个月后，他在法庭上讲述被电击的过程时，身体还会忍不住发抖。
正是电流的滥用情况，遮蔽了对电流正规使用的讨论。
如何选择
在问答平台上，小游曾分享过自己的经历，有不少人私信她了解改良电休克治疗。让她深感无奈的是，许多来询问的人并非探讨如何治疗疾病。他们竟然是想通过改良电休克失忆，“想忘记一段糟糕的恋情，或者想忘记某个人”。
这让小游感到有些被冒犯，这些人明显将“副作用和疗效混为一谈”。
她有时耐心去解释，对方希望的事情是不会发生的，因为“改良电休克治疗对记忆的影响不是选择性的，它会让你忘记更多不想忘的事情。”
有时她想，如果能重新选择，对于是否选择做改良电休克治疗，她会更谨慎一些，因为治疗“挽救了很多东西，也损失了很多东西”。
“在决定做改良电休克治疗之前，要想清楚可能的风险”，小游说。她的一个学妹在高三前的暑期做了改良电休克治疗，事后，她告诉小游，自己什么都记不住，高考的分数也很不理想。
但显然，父母不是这样想的。
小游说，即便父母有重新选择的机会，也还会让自己做改良电休克治疗。
当孩子的情况很糟糕，比如有严重的自杀风险、陷入木僵状态等情况时，有可能见效的治疗方法，父母都会尝试。
小游猜测，在父母眼里，与女儿可能的自杀行为比起来，“那些副作用对他们而言，没太多意义，不重要。”
童雁认为自己接受改良电休克治疗是一件正确的决定。对比接受改良电休克治疗之前的状态，她觉得现在改善了很多。
童燕在住院治疗期间进行的记录
图源：受访者提供
杨可冰医生告诉“偶尔治愈”，从20世纪40年代传到中国后，直到今天，改良电休克治疗仍然是“不可或缺的必要治疗手段”。他从2011年开始，一共操作过3000多次改良电休克治疗。
在他的临床经验里，对成人患者的判断，主要以适应症为依据，判断是否应该做改良电休克治疗，“只要症状符合，就可以将改良电休克治疗作为首选治疗方案”。
但杨医生对青少年的治疗态度，更倾向保守，“毕竟对认知有影响。”
曾有一名15岁的女孩，存在抑郁情绪，但没有达到重度抑郁发作的程度。家属及患者本人想借助电休克治疗消除患者所谓的“痛苦回忆”，但杨可冰在综合评估后，认为患者起病较早，发现及诊断及时，且药物控制抑郁及焦虑的疗效已经显著，再实施电休克治疗辅助增益的效果不确定，反而有诱发轻躁狂的可能。
在这种情况，杨可冰果断放弃选择电休克治疗。
“在非紧急或非严重况下，对任何患者，都应避免扩大改良电休克治疗的适应证，”中山市第三人民医院精神心理科的主治医师邓兰芳补充道。
（为保护受访者隐私，文中李雪、小游、童雁、燕子均为化名。）
本文由中山市第三人民医院精神心理科主治医师邓兰芳审核
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