学习张立山老师梅核气的临床经方常见方证

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“梅核气”一词，首见于宋代的《仁斋直指方论》，早在《灵枢-邪气脏腑病形第四》中就对该病症进行了记载，曰：“心脉大甚为喉吤”。即言喉中有异物梗阻。该篇又记载：“胆病着，善太息，口苦、呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，数唾。”

此描述胆腑病变会出现咽部有物梗阻，多次想把它吐出来而又吐不出来之症状。《金匮要略-妇人杂病脉证并治》记载：“妇人咽中如有炙肉，半夏厚朴汤主之”，由此，半夏厚朴汤成为治疗梅核气的经典方剂。

观诸医家之论，多认为该病的产生多因情志不舒、肝气郁结，循经上逆、结余咽喉，或乘脾犯胃、运化失司、津液输布障碍、凝结成痰、痰与气结于咽喉。该病的发作与脏腑失调有关，咽部异物感为标，肝脾失调为本，痰气郁结咽喉为其病机关键。

其病因病机多因肝郁乘脾、脾失健运、湿聚痰生、痰气郁结咽喉。亦有饮食劳倦、忧思过度伤及脾胃，脾失健运、湿聚痰生、土壅木郁痰气郁结咽喉。

经方理论对梅核气的认识，张立山老师认为其病多由于痰饮为患，病在太阴。然而痰饮为患病变多端，而出现梅核气表现时，多由于在大阴里饮基础上，有外邪袭扰，出现外邪里饮，或者出现少阳气郁或郁火呈现太阳太阴合病，或少阳太阴合病，甚至出现太阳少阳太阴合病。

关于梅核气的治疗，古今公认仲景先师的半夏厚朴汤为治疗该病的经典方剂，然本方的药物化痰之力尚可，疏肝之功则稍逊，因此，半夏厚朴汤证多由饮食不节痰饮内生、复感外邪而出现的外邪里饮。张立山老师认为若考虑肝脾失调、气滞痰凝为病机时，则需合上四逆散等疏肝之剂。

小青龙汤证也可以出现梅核气的表现，《伤寒论》曰:“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其中噎可以是食道哽噎，也可以是气道有痰塞不顺。

经方中可以用来治疗梅核气的方剂还有麦门冬汤，《金匮要略》云:“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”此处咽喉不利的表现可以多样，可以表现为咽痒、咽痛，也可以见到咽中异物感、咽喉有痰、堵闷不舒之梅核气样改变。

因少阳病的提纲证中有口苦、咽干之症，提示咽部疾患易见少阳证。梅核气病在咽喉，故少阳证颇为多见。临床上，有小柴胡汤合半夏厚朴汤方证即柴朴汤证的患者非常多，四逆散合半夏厚朴汤的应用机会也不少。

此外，梅核气以太阴里饮为基础，除了与太阳和少阳合病之外，也常常与阳明合病，表现为痰黏难出，口干，张立山老师常常在半夏厚朴汤或柴朴汤的基础上加生石膏。若表现为小青龙汤证之梅核气，必是咽喉痰堵，质黏难出，呈现小青龙加石膏汤证，否则典型的小青龙汤证是痰白质稀，一般不会出现咽喉痰堵之症。有时患者大便稀溏，恐生石膏过于寒凉伤胃，也采用合惹苡仁法，亦可建功。

患梅核气除了考虑痰饮之外，还可能缘于湿邪。当代国医大师路志正即善于从湿热方面论治梅核气，路志正认为梅核气的主要病机为气结炎阻，但证之临床，则变化多端。一些医生见到梅核气患者则考虑“郁结”，若忽略“湿邪”，则痰去，湿可复聚成痰;气舒，湿邪仍阻于焦，焉能得愈。

综上所述，梅核气之产生为饮水湿为患、饮水湿同出一源，皆由于牌胃虚弱、运化失司所致。然则水饮偏于太阴，而痰湿夹热偏于阳明、且即便是水饮，亦常有化热之机而兼有阳明证。此外，除太阴外梅核气常并见太阳证及少阳证。

治疗方剂中代表方为半夏厚朴汤，其他如小青龙汤、麦门冬汤亦有应用机会，且与小柴胡汤、四逆散合用的机会较多。湿热为患可选择麻杏苡甘汤合三仁汤或甘露消毒丹等。此外，因梅核气的发生常与情绪有关，故治疗时调整情绪也颇为关键。

笔者简介

李东海，中西医结合执业医师，崇尚仲景医学，临证六经辨证与路老、李可老学术结合，喜运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

善于用纯中医治疗优势病种：脾胃病，肾病，眩晕，失眠，焦虑、抑郁证，哮喘，痹症，带状疱疹、月经病，不孕不育，肿瘤放化疗后的调理。