高建忠.读方用方笔记（四三）临证谈理中丸

我们前面在四二这个案例里，为什么要用四逆汤开手，后用理中汤，而再用补中益气汤收功呢？因为脉弦大。

四逆汤证，理中汤证（附子理中汤实为四逆汤合理中汤）脉多见沉细，细弦，细微等，这是少阴篇里面的脉微细，或者理中汤证里的脉沉细，极少见大脉。如果真的是理中汤证或者是四逆汤证见到大脉，这就应该是一个很危重的病，这不应该是自己能够独自去看医生的。而上面这个医案里的病人确实见到大脉了。

那是什么方证容易见到大脉？那就是补中益气汤证常见大脉。“脉大为劳”，脉大提示气虚为主，而四逆汤证、理中汤证提示的脉沉细，细弦都是提示阴盛。而这个患者的脉始终弦大，也就意味着这个患者是补中益气汤证贯穿整个治疗过程始终的。

这就是我们常说，单用脉象解决不了所有的问题，但是，没有脉象，是没有能力处方的。我们单凭一个脉大，一个脉弦大，我们也无法给病人开方。四逆汤，理中汤，补中益气汤，但是这里脉象弦大和脉象沉细，脉象细弦，会影响到我们开处方的。

这是我们这个医案，为什么要先用四逆汤，后用理中汤，再用补中益气汤。探讨他的机理，最后发现，这个脉象应该是一个很重要的指征。

我们决定了主方以后，还需要加减，案中气紧，后背不舒，考虑阳气不足的基础上肺家有寒饮，因此，方中始终合用了干姜，细辛，五味子温化寒饮。天气一冷就气紧，阳光明媚气就不紧，这是为什么？因为肺家有寒饮，要祛肺家的寒饮，所以加干姜、细辛、五味子。

于是，四逆汤，附子理中汤，补中益气汤，都加用了干姜，细辛和五味子来温化寒饮。

患者嗜睡困乏而整天头脑昏沉，实则其睡眠质量欠佳，总是昏昏沉沉的睡，但是就是睡得不踏实，睡得不香，类似于少阴篇里所说的“但欲寐”，结合其为女性年龄52岁，不免心神不静，故方中始终加用生龙牡镇静安神，这是从年龄考虑的，这个年龄大多有更年期综合症。如果她是二十多岁三十岁呢，也许就有可能不用龙骨牡蛎了。

首诊加用焦三楂，焦神曲，厚朴，意在开胃畅中，加用葛根，是用不伦之感，意在升发清阳，针对头脑昏沉。因为她的舌苔总是白润，所以，考虑了寒湿，于是加用了开胃畅中的焦山楂，焦神曲和理气化湿的厚朴，但是，这些山楂，神曲，生龙牡都降的，那么她的头脑昏沉，加了升发清阳的葛根，让头脑昏沉缓解得快一点，但是这里能不能用蔓荆子而不用葛根？这是可以考虑的。

二诊加用僵蚕、蝉衣、葶苈子，意在温化寒饮的基础上舒展肺气，针对气紧。因为受寒气紧，一个是温化寒饮，实际上是想用祛风来舒展肺气，再一个就是僵蚕，蝉衣有宣肺的作用，而葶苈子有萧肺的作用。就是针对气机，想舒展肺气，但三药毕竟偏凉，只暂用一时，三诊即未在加用。

四诊加用鹿角霜，取其温补阳气之功。味淡力缓，佐用之意。鹿角霜有温补阳气，温肾阳气的作用，并且走的是下焦。

这样梳理过来，每一次处方，都是有根有据的，一开始看的时候，感觉处方有点杂乱，经过梳理，感觉还是可以的，恰到好处。

整个理中汤，在这一节就告一段落，从理中汤的出处说到后人对他的使用，解读，以及临床上的应用。我们通过这种交流，对理中汤的认识更全面一点，对我们的思路能多打开一点。

我们总说方证重要，怎么掌握方证？如何学习方证？怎么传承方证？很多学者都在思考，都在试着去做这一件事，但是，到现在为止，我们还很少能找到把一个方证规范，标准化，而我们可以群体去学习，去传承。

既然找不到，那么我们就可以换一种思路，对某一个方证，从不同的角度，不同的体系去看待他，只要我们从理上，有一定的把握，那么我们用起来，第一，我们适用的范围会广一点，第二，我们用起来的准确度可能要高一点。