一四、朱步先 ——《未刻本叶氏医案》选析
《未刻本叶氏医案》是研究叶天士学术思想的重要文献，已故名医程门雪先生对该书推崇备至。观其方案简洁，意蕴宏深，立法用药，不落前人窠臼，通变化裁，已臻出神入化之境地，兹择医案数则，略加分析，虽系以蠡测海，但亦聊示追慕叶氏之诚耳。
例1 脉弦数，咳嗽头胀
青蒿 南沙参 苦参 川贝 白花粉 橘红
分析：此温热咳嗽案也。就“脉弦数”、“头胀”之见症，可知肺金之失肃，乃木火内燔使然。《素问·阴阳别论》指出：“一阳发病……善咳。”揭示了木叩金鸣之病机。观《伤寒论》小柴胡汤证，就有“或咳”的记载，与经旨相符。实践证明，凡热病寒热往来而咳，或杂病木火燔灼肺金而咳，小柴胡汤均可因证酌用。刘完素治“热嗽”，取法仲景而制“清镇丸”（系小柴胡汤内人参加倍，加青黛半两，面糊丸，生姜汤下。《素问病机气宜保命集》）颇有巧思，而叶氏“清真灵活”（程门雪语。《未刻本叶氏医案·校读记》），用仲景之法，并不泥仲景之方。此案用药，殆从小柴胡汤脱化而来，因温热病易于伤津耗液，不得不刻刻为之顾护。柴胡虽能利胆泄热，但其性升散，莫若用青蒿之苦寒芳香，清透少阳郁热为佳；火灼金伤，沙参既可养阴，又能清金化痰，故用以代人参；半夏性燥，代之以川贝之清润；至于苦参，则为清温解热而设，孙思邈治“温气病欲死”即用此味，并谓有“除热解毒”之功（《千金要方·卷十》），此方既用苦参之泄热，可无须再用黄芩矣。用花粉，乃遵仲景口渴加花粉之成法。用橘红取其理气化痰。此方药仅六味，但组合严密，足堪效法。
例2 左脉弦涩，心营暗耗，心阳不宁，寤多寐少，心悸怵惕，静养为主
淮小麦 柏子仁 丹参 酸枣仁 建莲子
分析：此亦叶氏用仲景方神龙变化之例也。心营暗耗，水不济火，故尔心神不宁。立法以甘润柔养为主，切中病机。而用方则脱胎于甘麦大枣汤，其妙者，则取莲子代甘草，枣仁代大枣。盖莲子甘平，能养心脾而除虚烦，稼穑作甘，滋脾阴可灌诸脏。枣仁味酸性平，能养心益肝，为虚烦不寐之要药。甘麦大枣汤为益心气、补脾营、缓肝急之良方，经叶氏损益，则以柔养心营为主，治此证更为熨帖。
叶氏治仲景学，入乎圜中，超出象外。他从伤寒的对面悟及温病的治疗，又用仲景方化裁以治杂病，俱见精思。张景岳力主用古法当通变，曾谓：“即仲景再生，而欲尽踵其成法，吾知其未必皆相合；即仲景复言，而欲尽吐其新方，吾知其未必无短长。”又谓：“但使学者通会仲景之意，则亦今之仲景也，又何必以仲景之方为拘泥哉！”（《景岳全书·伤寒典》）得其神髓而不执成方，叶氏之治学方法，值得借鉴。
例3 湿热内蒸，瘅热渴饮
茆术炭 泽泻 赤苓 寒水石 黄柏 木瓜
分析：瘅，热病也。此案殆指湿热困脾之脾瘅。口甘、渴饮、口中粘腻不爽，乃脾瘅之特征。但其渴饮与消渴有间，消渴是饮多而水液尽从下趋，此则饮多而溺[插图]且黄，可资鉴别。夫脾瘅之渴饮，绝非甘凉濡润所可治，盖因其渴饮由湿热困脾而来，不祛湿热则气化不行，脾不散精则津液不布，若见渴治渴，焉能中病。于是用茆（通茅）术炭以燥湿强脾，黄柏以燥湿清热，更用苓、泽以导之，木瓜以宣之，则湿化热清，脾之功能复常，水精四布，而渴饮自除。苓、泽渗利，本为渴家所忌，此证取其渗湿泄热，流通津液，即所以止渴也。此案以苦泄芳化为主，参入淡渗之品，可为脾瘅用药之借鉴。
例4 胃气不苏，湿热内蕴耳
竹茹 半夏 橘白 枳实 茯苓 金斛
分析：此证是湿热蕴胃，与脾瘅有别。指出“胃气不苏”，则不饥不食等见症可以想见。而“胃气不苏”，则因湿热伤阴，胃失通降之故。方药取温胆汤化裁，乍看之平淡无奇，细考之亦有深意，如以石斛代甘草，一加一减，即极见功夫。盖湿热伤阴，用药最难措手，化湿则伤阴，养阴则碍湿，不以甘草之甘缓守中，取石斛之甘凉养胃，与流气化湿之品同用，则养胃阴，祛湿热，并行不悖。叶氏为养胃阴之大师，故信手拈来，头头是道。
例5 气不宣达，胸痹，大便不行
枇杷叶 紫菀 枳壳 土蒌皮 杏仁 桔梗
分析：叶氏治疗胸痹气窒、大肠传导不利之便秘，喜用宣肺开痹之法，此案即是一例。何廉臣《重订广温热论》曾据叶案订“叶氏菀杏汤”（紫菀、杏仁、蒌仁、郁金、小枳实、桔梗），用药与此案近似。案中用枇杷叶、紫菀两味最妙。枇杷叶一味，《别录》即载其治“卒啘不止”，有“下气”之功；宋代《圣惠方》治“反胃呕哕”用之，《局方》“嘉禾散”亦用之；李时珍认为其“气薄味厚，阳中之阴，治肺胃之病，大都取其下气之功耳”。叶氏喜用其治胃虚呕逆，良有所本。此案取其宣肺下气之功。至于紫菀治便秘，乃宋代名医史载之治蔡元长丞相之法，意在宣通肺气，肺气得开则腑气自行。叶氏善集诸家之长，观此案信然。
例6 肝逆脘痛，右关独弦
川楝子 茯苓 半夏 香附汁 良姜 青皮
分析：脘痛，而脉来“右关独弦”，责之肝木肆虐，脾胃受戕。此证不仅胃阳不宣，抑且肝逆阳升，于是取半夏之辛，茯苓之淡，以宣通胃阳；良、附散寒止痛；川楝、青皮以制肝。庶几肝胃同调，脘痛可瘥。此方之特色，在于在温胃散寒药中加用川楝，盖肝属厥阴而中寄相火，温药恐其激发肝阳，川楝苦寒，能疏肝泄降，导相火下行，张山雷备加推崇，称其“最为柔驯肝木之良将”。为肝邪作祟，脘胁、少腹作痛之效药。凡肝逆阳升，用药宜泄宜降，川楝，青皮并用，与柴胡之性升疏者不同，此中分寸，最宜把握。
例7 下焦不纳，冲气咳逆
茯苓桂枝五味甘草汤加胡桃肉
分析：咳逆，咳喘疾也。冠以“冲气”二味，则系冲脉为患使然。盖冲脉根于肾，起于胞中，侠脐上行，至胸中而散，此脉导气而上，导血而下，为一身之要冲，是以冲脉动则诸脉皆动、冲气逆则诸气皆逆矣。然而冲脉何以逆?“下焦不纳”其故一也。此证乃冲气上干，水寒射肺，以致咳喘，惟降逆安冲，方能平喘。于是取仲景茯苓桂枝五味甘草汤加味，用茯苓泄水邪，桂枝降冲逆，五味收逆气，甘草安中州。冲脉隶于阳明，安中即寓制冲之深意。加入胡桃肉最有巧思，盖下虚冲逆咳喘，苓桂五味甘草汤力有未逮，必取温润阳药纳气安冲始妥，胡桃肉擅补肾益髓，温纳肾气，为虚寒喘嗽之要药，加用之使苓桂五味甘草汤纳气平喘之效增宏。
例8 久利，脉涩腰酸
鹿角霜 川续断 禹余粮 紫巴戟 赤石脂 椿根皮
分析：久利，脾病及肾矣。由于下焦不固，关门失束，于是仓廪不藏，精微下泄。其为病往往始则伤阴，继则伤及阴中之阳，此证“脉涩”，示阴阳两伤，脉管既不充盈，且运行不利耳。凡腰痛有虚有实，至于腰酸，则尽是虚证。案中点明“酸”，乃肾虚之明证。夫下焦为肝肾所辖之地，亦为奇经八脉聚会之所，久病肝肾精血交损，必然累及奇经，渐致奇阳不升，下焦不固。叶氏治肾泄，立温润升阳一法，手眼独超，凡阴中之阳伤，忌用刚燥之品。此案用鹿角霜之血肉有情，通督脉而升奇阳，配合赤石脂、禹余粮之固涩下焦，最为合度。而巴戟、川断之壮奇脉，可助鹿角霜之升补；椿根皮之涩肠，可助石脂、余粮之固涩。全方温而不燥，固阳摄阴，洵为治疗久利损及奇经之良剂。当然，若利久成积，虚中夹实，此法即不相宜，不可不知。
（原载于《上海中医药杂志》1985年第