早读 | 肱骨近端骨折：从分型、诊断、治疗到术后康复，全面讲解！
近年来，肱骨近端骨折已成为肩肘外科领域临床研究的热点问题，是骨科医生十分有必要掌握的一种疾病。尽管绝大多数可以保守治疗，但仍有10-15%的骨折需要手术治疗，手术治疗的方式包括切开复位钢板固定、闭合复位髓内钉内固定以及关节置换等。今天早读跟大家详细讲解其分型、诊断、治疗及术后康复策略，值得学习借鉴！
（一）概述
肱骨近端骨折是指肱骨外科颈及其以上部位的骨折，通常波及外科颈、大小结节、解剖颈或肱骨头，部分患者同时发生肱骨头脱位，少数病例合并臂丛神经损伤。
（二）分型
目前临床上常用的是Neer分型（基于关节部分和大、小结节和肱骨干的位置关系，骨折块的移位取决于附着肌肉韧带组织的牵拉）：
1）一部分骨折：无移位的肱骨近端骨折，占所有的85%，常见于60岁以上的老年人，常是非手术治疗。三角巾或石膏托悬吊；
2）二部分骨折：常见外科颈和大结节的撕脱骨折；
3）三部分骨折：常见为外科颈骨折合并大结节撕脱骨折并移位。肱骨头仍保留良好的血运，主张切开复位内固定；
4）四部分骨折：软组织损伤严重；血运破坏严重；肱骨头坏死率大；手术并发症多；功能恢复慢。
（三）临床表现
患者肩部肿胀、疼痛、功能障碍，伤后24-48小时胸壁、上肢、肘关节和前臂可出现明显的瘀血。可触及骨擦感。
常见骨折类型：
肱骨外科颈骨折 无移位型
外科颈骨折 外展型
外科颈骨折 内收型
大结节骨折
（四）相关检查
对肱骨近端骨折的评估应明确骨折的部位及移位的程度，因此，准确的影像学评估是至关重要的。
标准的肩胛前后位、侧位和腋位可以从三个互相垂直的平面对骨折的情况进行评估。
（X线片）
对一些急性损伤的患者，因疼痛不能外展上臂，影响腋位片的拍摄，此时可以拍摄Velpeau腋位片，具体做法如下：患肢悬吊内收，患者坐在或站在X线机旁，身体后倾20°-30°，胶片盒放在患肩正下方的桌沿处，X线从肩部上方通过肩关节垂直射向下方。该X线片对盂肱关节有放大作用，可用于鉴定前、后脱位。
（Velpeau腋位片）
CT三维重建也用于肱骨近端骨折的评估，CT对于骨折脱位关节盂骨折、大结节后移位、小结节前移位的评估非常有帮助，在慢性脱位评估时，CT对评估骨折的大小和关节盂继发改变的程度尤其有帮助。
（CT三维重建）
MRI很少用于肱骨近端骨折的评估，但有助于了解相关的软组织损伤情况和创伤后早期的肱骨头坏死。
（五）诊断要点
（1）有明确的外伤史。
（2）伤后局部疼痛、肿胀，肩部外形异常，肩关节活动受限，有骨擦音或骨擦感。
（3）X线片或CT检查明确骨折部位及移位情况。
（六）治疗
肱骨近端骨折中有85%左右为轻度移位骨折，Neer分型中：一部分骨折常采取保守治疗；二部分骨折中，部分外科颈骨折可以保守，大结节撕脱明显移位的需手术治疗；三、四部分骨折只要情况允许，应尽可能手术治疗。
（1）非手术治疗
适应于无移位或轻度移位的肱骨近端骨折。对儿童和老人肱骨近端骨折，尤其合并骨质疏松者，多数学者主张先行保守治疗。治疗的方法有闭合复位夹板外固定、三角巾悬吊、骨牵引、肩人字石膏固定、外展支架固定等。早期开始肩关节功能康复锻炼。
（2）手术治疗
适应于有移位明显的骨折。如无其他禁忌证，应采取手术治疗。
1）闭合复位、经皮克氏针固定术
闭合复位或利用钢针撬拨复位，对肱骨头血供干扰小，肱骨头坏死率较低。骨折复位后可采用经皮克氏针固定术或外固定架固定术，具有并发症少、康复期短等优点。
2）髓内钉固定
肱骨近端交锁髓内钉可增加骨内固定物的接触表面，从而减少骨小梁劳损。髓内针固定肱骨近端骨折可分为单针固定和多针固定。
3）接骨板螺钉内固定
肱骨近端锁定接骨板固定是近年来肱骨近端骨折治疗的一大进步。适用于骨质疏松性骨折，且接骨板四周的缝合孔可穿过环扎钢丝或缝合线，吸收旋转肩袖的张力，从而保证复杂骨折的初始高稳定性，以便早期活动。
4）人工肩关节置换
肩关节置换术包括半肩关节置换术和全肩关节置换术。人工肱骨头置换术在肱骨近端新鲜骨折中应用指征是：
①老年肱骨头粉碎性骨折；
②Neer四部分骨折并脱位；
③部分有骨质疏松和小肱骨头骨折片的老年三部分骨折并脱位；
④老年关节面骨折累及40%~50%；
⑤部分解剖颈骨折内固定无法使用。
全肩关节置换适应于骨折之前存在肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等以及其他适应于肱骨头置换术的骨折。
（七）护理要点
（1）行钢板内固定治疗的患者，应尽早指导患者功能锻炼，以协助恢复肩关节有效生理功能。
（2）三期锻炼法：术后第2d拔除引流管后即可开始功能锻炼。
早期被动限制性锻炼（术后2-10d）：患肢三角巾悬吊，行肩部静力肌肉收缩，并辅助肩关节适量内、外旋转及外展运动，每天4次，逐渐增加至15-20次。外展从10°开始，内、外旋转从5°开始，每天增加5°-8°。
中期主动扩展运动（术后11-20d）：指导患者自主转动肩关节及外展、上举，然后健手握住患肢手腕行肩内收、后伸来回缓慢运动,运动弧度由小至大，每日10-20次。
后期自主全方位运动（术后21d以后）：指导患者主动行肩关节各方运动，包括外展、内收、前屈、后伸、上举、环转，每日数次，直至康复。
（八）功能锻炼
早期可做握拳活动，要求每次用力握紧，尽量伸直，以防止上肢肌肉萎缩，练习腕、肘关节的屈伸活动，注意活动范围不宜过大。1周后可增加耸肩练习。有少量骨痂生长时，可在无痛的前提下小范围的练习肩关节的屈、伸、外展、内收，每日配合被动活动2-3次，并辅以揉、揉捏等轻手法按摩，红外线照射局部理疗。3周左右解除固定，加强肩部各方向活动，按摩手法适当加重，并增加搓、摇晃、扳及抖动手法，以松解肩部粘连，至肩部功能恢复。
参考文献：
[1]Anderson Matthew J.J.,Boddapati Venkat,Bixby Elise C.,AndersonForrest L.,Jobin Charles M.,Ahmad Christopher S.,Levine William N..The relationship between age and short-term complications followingreverse total shoulder arthroplasty for proximal humerusfractures[J]. Seminars in Arthroplasty: JSES,2021,31(1).
[2]Shin Won Chul,Kang SukWoong,Son Seung Min,Seo Jae Seung,Choi MinHyeok. High bone union rate using a locking plate for proximalhumeral fractures in patients older than 70 years: importance of themedial column.[J]. European journal of trauma and emergency surgery :official publication of the European Trauma Society,2021.
[3]张晓萌,陈建海.欧洲创伤与急诊外科学会(ESTES)建议：老年肱骨近端骨折[J].中华肩肘外科电子杂志,2021,9(01):63-73.
[4]陈军平,高明华,邝立鹏,王国寿,谭伟源,余杰锋,张炜,姚泽明.肱骨近端骨折合并肩袖损伤与骨折Neer分型及年龄分布的相关性研究[J].海军医学杂志,2020,41(04):473-474.
[5]韦财.成人肱骨近端骨折治疗进展[J].中外医学研究,2020,18(09):177-179.
[6]Blaas Leanne S.,Lameijer Charlotte M.,Derksen Robert Jan. Letterto the editor regarding Barlow et al: “Locking plate fixationof proximal humerus fractures in patients older than 60 yearscontinues to be associated with a high complication rate”[J].Journal of Shoulder and Elbow Surgery,2021,30(5).
声明：本文为原创，作者骨殇（笔名），仅用于学习交流！