经络理论的中医临床应用探析
I 摘要：基于十二经脉气血循环往复的流注规律，皮、脉、肉、筋、骨的层次分布及体表循行路线，探讨经络理论对疾病的时间传变与空间辨证规律所具有的特殊指导作用; 从十二经脉内属脏腑及引药归经的内涵，探讨经络系统对临床诊疗用药的指导意义，并对经络理论的中医临床应用进行探讨，有助于更好地理解其对人体生理、病理的作用，以及经络理论对中医临床的指导意义。经络理论是围绕经络展开论述，讨论其循行、生理属性、病理特征及与脏腑体表之间存在的多种特定联系，用以防治疾病的一种基础理论，运用其指导临床时可以窥见经络系统这一复杂网络之妙用，但经络理论的研究较多局限于针灸一门。李鼎教授在为张建斌所著《经络千古裂变: 理论演变与临床应用的断代研究》一书的序言中写道:经络理论研究如只墨守针灸一门，局限于一图一线，对中医全科的临床应用不加领会，这是一大缺失。经络理论在中医认识人体生理、病理及临床诊疗中亦有重要的指导作用，却得不到足够的重视，故笔者试以此论述经络理论的中医临床应用。1.1 “经络网络全身、运行气血”是中医整体观念的基础关于“经脉”二字的解读，多从两方面着手，一则认为其是针灸治疗中体表现象探索的总和，用以表达远隔疗效的规律; 另一方面则如《素问·调经论篇》中所载的“五脏之道皆出于经隧，以行其血气，血气不和，百病乃变化而成”，认为其可沟通运行气血，表明当时古人已明晰脏腑与经络的相关性，并且更进一步提出了“夫十二经脉者，内属于府藏，外络于肢节”一说，成为之后延伸出脏腑表里关系、脏腑病从经络论治种种理论的基础。上述 2 层含义旨在表明，早在《内经》时期已明确关于经络网络全身、运行气血对整体观念构建确认的重要性。而其所涉及的2种理论体系———经络理论和脏腑理论实则同出一系，脏腑辨证理论原隶属于“脏腑经络病证”，但随着临床疾病的逐渐复杂化，辨证体系不断丰富，而渐独立成为与经络辨证相并列的一种辨证体系，甚至不断发展为如今主要的诊疗模式，经络辨证理论反而渐渐被忽略，导致犯了“学医不知经络，开口动手便错”之忌。这也是为何越来越多医家主张回归本真，运用原始经络辨证，即将十二经脉均向心走行的模型运用于针灸诊疗。同时提出，现今我们更为熟知的十二经脉循环模式更适用于中医说理、诊疗部分。这不仅使2种经脉模式更加权责分明，从而更好地满足各自的诊疗特色，同时也再一次向我们展现了经络理论在中医临床应用方面的独到且不可替代性。1.2 经脉－脏腑相关是经络理论指导中医实践的核心基础之一机体气血运行皆赖于经络运行，复杂的流注网络和脏腑、经络之间的沟通往往牵一发而动全身，使得其具有强烈的整体联系的特征，同时也导致经脉－脏腑的调节模式具有明显的一个特点，即多对一的辐射关系: 表里经、同名经之经脉选择之“多”加之特殊穴、经验穴之可调控腧穴之“多”与作用起效的“一个”脏腑( 此处指起主要作用之意，并非唯一之意) ，当然，我们不可否认这种特点也导致了经络在体内的循经远较体表走行模糊的多，但是这种经脉－脏腑相关的灵活关系使得五行理论、阴阳理论等在中医临床上分析病因病机、指导选方用药得以有足够的发挥空间。总体而言，将如此整体泛化的或者说多对一映射关系的经络广谱性效应用于中医临床阐明疾病发生机制、解释作用原理确实卓有成效。可以说，经脉－脏腑相关理论是经络理论指导中医实践的核心基础之一，正是因为如此，我们更需要理清在经络理论体系演变过程中2种经脉含义解读所引申出的观念取向的重叠与冲突之处，不应使得本为经络实质的核心导向——“联络周身”被“运行气血”之用所掩盖，更不应矫枉过正，明确定义经络理论的实质内涵，才能更好地服务诊疗。自然万物均在不同的时间段有着其各自对应的发展、变化模式，人体乃至经络亦然。《素问·宝命全形论篇》谓: “人生于地，悬命于天。”表明人之生命应映照于整个自然之中来认识其现象与本质，人体的气血依托经脉这一桥梁灌输全身孔节、营养脏腑肌肉，具有潮汐一般盛衰的节律性，如此往复，这一形成观念早在《脉书》已见有“脉者渎也”的记载，其旺盛节律探索亦在明朝高武的《针灸聚英》一书中总结体现出来，如卷四中《十二经脉昼夜流注歌》云: “肺寅大卯胃辰经，脾巳心午小未中，申膀酉申心包戌，亥三子胆丑肝通。”子午流注作为被高度凝练、具体化的学术总结，历代医家无不奉为圭臬，其价值还在于有迹可循的变动模式可类比至他处的理论共通之处。疾病同样具有其特定的自然病程及发展规律，其属性同步于自然界万物的阴阳盛衰之模式，根据其病位、发病或是加重时间与其归经可以相互推导，这对一些病位、病性不明显的疾病具有指导意义，亦可以推导其作为病程进展及最佳治疗时间的预测依据，此则体现经络理论在时间医学中的应用。不少医家均明晰经络时间变化这一规律的认识，并将其较为有效地运用于临床诊疗中。孟景春曾用上述气血盛衰节律治愈大腹奇胀症1例，患者单以丑时大腹胀甚为主诉来求医，每夜反复如此，至天明方舒，曾以行气药治之皆疗效甚微，仔细询问后得知患者平素急躁易怒，丑时为气血于肝经的时辰，腹胀当其旺盛之时发作，理应从肝论治，柔肝以降肝阳之逆，则肝气犯胃之症得消，胀满自除。子午流注法用来开穴的理论支撑亦是如此，单独来看，十二经脉气血各有不同。《素问·气血形志篇》云: “夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气，阳明常多血多气……”但从宏观角度来看，古人恰好利用这种气血的差异组合成了一个精密的流注图，即“故气从太阴出，注手阳明……复出太阴。此营气之所行也”( 《灵枢·营气》) 。如此，经脉气血多寡不仅作为流注次序的基础，同时也使人体阴阳得以平衡，阴阳互根、消长转化。运用此理论进行开穴治病，不仅对于某些定时发作或是加重的病症具有独立诊断意义，亦对其临床按时治疗、给药有所启发，在其发病之前，给予治疗以达提前阻断病程的效果，此即为纳支法对“迎则夺之”所赋予的另一层全新解读，即针刺时间概念。更有不少医家根据此理论进行发散，将妊娠过程中的各种机体变化与经脉之间进行联系，提出妊娠各月皆以当月主养之脉为养护重点，即分经养胎理论。上述种种皆充分印证了《灵枢·经别》中“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工之所止也”一言。经络学说及其时间传变规律确认至今，在接受一次次临床验证之后，增添了不少旁系，诊疗有效性及理论说法色彩也更加浓重。尤其随着汤剂的逐渐推广，经络辨证与临床结果出现了相互矛盾或不足以支撑解释之处，此时就寻求“变”，以三阴三阳为理论大纲，融合了一定的脏腑元素及八纲辨证理论，出现了《伤寒论》中的六经辨证。赵京生等将经脉理论按照经络走行规律分为向心模式及循环模式2种。向心模式所言的经络现象即为初始的经脉模式，但随着各家学说不断注解和增添，经络理论借鉴融合了不少脏腑理论的思想，随之而来的是初始经脉模式下的经络辨证逐渐向脏腑－经脉模式过渡，即演变为循环模式。而《伤寒论》中六经辨证以经络辨证为雏形，杂糅了一定的脏腑学说，是脏腑－经脉模式构建时期的重要代表。六经辨证以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能和病理变化为基础，结合正气强弱及演变阶段的缓急，对外感疾病发生、发展过程中的各种症状进行分析、综合、归纳，总结规律作为治疗之依据。六经辨证中的六经实则为脏腑和经络功能状态的总和，同样，六经病则为脏腑和经络病理表现的集中阐释。《素问·热论篇》曰: “伤感一日，巨阳受之……二日，阳明受之……三日，少阳受之……四日，太阴受之太阴脉布胃中……五日，少阴受之……六日，厥阴受之。”其中亦有云六经，而《伤寒论》超越了《素问·热论篇》中的六经仅依据经络关系划分这一范畴，赋予了六经更为丰富的内容，即六经之于《伤寒论》，是一种融合了脏腑辨证、八纲辨证、经络辨证的有机辨证体系之枢要，立论于精、气、血、津、液，使得六经辨证更加持之有故，言之成理，是对《内经》的继承与嬗变。故六经病中的此“经”非 彼“经”，实则为病理现象的总结，或是用“层”(矢状面) 来形容更为贴切，而不用“线”(横状面) ，但其传变规律现象却需要依托经络理论来解释。十二经脉之间相互沟通联系，且具有其各自运行周转的规律，气血在十二经脉这种循环往复的模式下周而复始，一旦某一经脉发生变化，程度轻者可以在机体自稳调节下作为一定程度的代偿，程度重者将累及下一环节的气血流注，则发为六经中的传变，如此便演变总结出了以经络规律为参考基础的六经辨证具有时间辨证的特点。经络辨证是时间医学与空间论治的有机结合，提纲挈领于时间辨证之要妙，但又不囿于此。如果说经络的气血流注、六经辨证是经络辨证对疾病传变方面体现其时间性的代表之一，那么“皮、脉、肉、筋、骨”这种层次论治则说明经络辨证具有其空间辨证的一面。《内经》中所提到的“五刺”即是针对不同层次分论的治疗手段，皮、脉、肉、筋、骨不仅是作为分属五脏的藏象学说内容之一，更体现了经络作为疾病传变分层这一空间联系的作用。《素问·刺要论篇》将其总结为“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”。此五体本身存在着固有的疾病，五脏所生异动亦可体现在这五体上，肺主皮毛，当邪热壅滞于肺脏，患者有可能尚未出现咳喘等症状或并不以此为主诉，反出现皮肤抚之有热感，甚则皮肤干燥、状似鱼鳞等的体表阳性变化; 反之，若皮肤腠理疏松，风邪乘袭，亦有可能损伤肺之娇脏。五体与五脏犹如内之门户与在外之屏御，因此可以根据五体上所体现的证候相互推导其“标”“本”性，并判断病情的深浅轻重，用于临床指导疾病的诊断，唯有重视经脉理论这一空间辨证特点，才能更好地体会、运用经脉表里配合的关系。同时值得注意的是，由于五体临床证候表现的特点，经络诊察之手下感亦可作为辨病性的依据，临床上可据此做到随证治之，如凉感转为热感，提示郁久化热的可能; 皮下凹陷、松弛感消失，则为病情好转。由此表明，临床上医者诊疗时不仅需要望闻问切、四诊合参，也要注重手下切察之疾病的外候所发生的变动。经络理论指导下的空间辨证，同样可以表现在体表分区的针对性干预。黄龙祥先生对其“证”与“经”的因果性提出了“经络实则为病候总和规律的纵向串连”这一见解，但不论是“经络循行”决定“经脉病候”，还是经脉学说是关于“机体远隔部位纵向关联律”的解释这一见解，都指向一点: 经络循行部位与其主治部位具有重叠呼应之处。因此，掌握经络理论有助于我们对临床病情的分析和判断。秦亮甫先生曾记载医案1则: 患者自诉腹泻2d后出现舌体不得外伸、言语不清之症，查神经科示无异常。运用脏腑辨证、六经辨证等均无法较好地解释为什么腹泻后会出现舌体不得外伸、言语不清，但若对经络理论掌握好的话即可明晰，“脾足太阴之脉，……上膈，挟咽，连本，散舌下”( 《灵枢·经脉》) ，久泻伤脾，脾气不能上举精微以荣舌体，故舌体失养以致无法外伸; 又因足太阴脾经分支有“别膈上，注心中”一说，故由于脾之经气的异常导致心失所养，出现言语不清之症状亦有理可依。病结已明，然后根据脏腑和经脉的对应关系，选取病变脏腑对症下药即可，故予以香砂六味丸，辅以针刺三阴交、足三里二穴，效果显著。十二正经各有其属络的脏腑，经络阴阳平衡状态一旦被打破，其产生的变动必将传发于相应的脏腑，例如手阳明大肠经络肺属大肠，该经络病变可见秘结、泄泻、龋等证候群，亦可见肺胀喘咳等肺系症状。不仅如此，经脉亦可作为脏腑疾病传变的基础，临床上许多医家提出肺胃同治的观点，包括《金匮要略》中所云的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，其理论依据都是依托于经络循经，即足厥阴肝经上行挟于胃两旁，故肝病时常同时并见呕逆、胃脘疼痛等胃系症状。脏腑辨证形成过程中不仅借助于五行学说，亦求于经络理论，尤其体现在内伤疾病诊断中的随症定经，此为十二经脉“诊”之功。经络内属脏腑的特定属性作为药物归经理论的基石，为临床掌握药物主治性能提供了方便。选经用药的前提是判断疾病发为何经，明辨是否传于他经，需要以经络系统为纲纪，借助经络之“是动则病”和“是主某所生病”，由此分析不同症状的归属关系，即分经辨证。虽药物与腧穴本身作用途径不同，但达到的效果相同，故二者皆可依托于经络达到解除疾病症状的目的，《丹溪心法》中的“头痛须用川芎，如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸”即是言此。经脉体表循行分布作为经脉理论的直观意义体现，加之十二经脉气血盛衰之流注规律，皮、脉、肉、筋、骨之层次分布，使得其指导下的经络辨证具有时空统一的特点，同时，经脉体内循行路线与药物归经意义使得经络理论在中医遣方用药中发挥临床指导作用。自此，经络理论指导下的临床应用应运而生。经络系统中关于体表变动总结的诊疗特色固然符合针灸一门之诊疗核心，但同时正因十二经脉循环流注的模式赋予其逐级阻断病邪、内外疏通表里的作用，使得其指导意义不应仅局限于此，中医内科同样适用，而这恰是我们临床工作者需要重视之处，望共勉之。
本文摘自甘肃中医药大学学报，2020年10月。
