堕胎、小产

妊娠3个月以内，胎未成形，面自然殒堕者，称堕胎。妊娠3—7个月，胎已成形，而自然殒堕者，称小产。本病可由胎漏、脍动不安；胎动欲堕发展而来。本病相当于现代医学之完全流产藏不全流产。
　　堕胎之名最先载于《脉经》：“怀孕者，不可灸刺其经，必堕胎”。《格致余论》认为血气虚损、内火等因素均可致堕胎：“血气虚损，不足养荣，其胎自堕；或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎。”《女科经论．引女科集略》则提出：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”的观点。《薛立斋医案全集》也云：“肾主腰足，……盖妇人肾以系胞，妊娠痛甚则胎堕也”。《景岳全书
．妇人规》认为：“胎气有虚而不安者，……先天虚者，由于禀赋，……后天虚者，由于人事，凡色欲、劳倦、饮食、七情之类，皆能伤及胎气．……若父气薄弱，胎有不能全受，而血之漏者，乃以精血俱亏，而生子必萎小，此阳之衰也。”小产之证，有轻重，有远近，有禀赋，有人事。由禀赋者，多以虚弱；有人事者，多以损伤。……凡妇人年及中衰，胎元无力，则常有胎不能长，及多小产、昏晕之患，此气血衰败而然。”《傅青主女科》则认为小产主要有“行房血崩”、“跌仆闪挫”、“血热水亏”、“气虚火衰”、“怒伤肝火”等因素。<<医宗金鉴．妇科心法要诀》云：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实．或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固，易致不安，或受孕之后，患生他疾，干犯胎气，致胎不安者亦有之；或因跌仆筑磕，从高坠下，以致伤胎、坠胎者亦有之。然小产、堕胎亦自有别，五七月已成形象者名为小产，三月未成形象者谓之堕胎。”
　　(主要病机）
　　堕胎、小产之机制，不外以下几种：一是禀赋素弱，肾气不盛，气血亏损，胎失所养，胎元不固；二是情志所伤，怒动肝火，内扰胎元；三是房事不节，色欲过度，精血暗耗，不能养胎固胎，四是跌仆堕坠，损伤胎元等．
　　现代研究表明，导致流产的主要有胚胎因素、母体因素、免疫因素和损伤等几方面(详见本章第三节)。
　　(诊断与鉴别诊断）
　　1。诊断要点 主要根据病史及临床表现，对疑难和复杂病例，需进行辅助检查。应尽量早期诊断，动态观察，明确病因．
　　(1)病史：应询问患者末次月经时间，以了解停经周数，详细询问妊娠前后是否接触放射线、重金属、有机苯，有无使用碍胎之中、西药，以往有无堕胎、小产病史，或人工流产、引产史。
　　(2)临床表现：妊娠后阴道出血量多，并有部分妊娠物排出，伴下腹痛，腰痛。如不全流产者，阴道流血不止，甚可致出血性休克
　　 (3)妇科检查：在消毒条件下进行妇科检查，观察阴道出血是否来自官腔，排除宫颈糜烂、息肉之出血。胎堕难留者，宫颈口扩张，羊膜囊膨出；不全流产者，宫颈有妊娠产物堵塞；子宫小于停经月份；完全流产者，阴道出血减少，子宫正常大小，或稍胀，质中(图20一1)。
　　(4)辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。早期妊娠者，首选妊娠试验，可作HCG定性或定量测定，有助判断滋养细胞功能。B型超声显像有助确定胚胎或胎儿的大小是否符合孕周，以及存活与否，以指导治疗。过期流产也可借助B超加以确定。已流产者，还应检查导致堕胎、小产的原因，如致畸因素(包括风疹病毒、巨细胞病毒、弓形体等)、遗传因素(包括染色体、地中海贫血、G6PD缺乏症等)、免疫因素(血型抗体、磷脂抗体、抗精子抗体、封闭性抗体等)。
　　2．鉴别诊断 本病应与胎漏、胎动不安、异位妊娠、胎死不下、葡萄胎等病症相鉴别。此外，还要与内、外科疾病所致的出血、腹痛相鉴别。
　　(因、证、辨、治]
　　堕胎、小产的临床表现是阴道出血、腹痛、排出妊娠产物。故本病一旦发生，须尽快确定殒损之胎块是全部离胞而堕，还是殒堕不全。其辨证要点，是观察阴道排出之胎块完整与否、阴道流血量的多寡，出血时间的久暂、腹痛程度的剧缓等情况，以资判断殒堕是否完全。一般说来，阴道排出胎块后，流血逐渐减少至停止，腹痛亦逐渐减轻至消失，多为殒堕完全之候；阴道虽已排出胎块，但排后阴道仍持续流血，血量不减，腹痛明显者，多为殒堕不全之征。
　　本病的治疗原则，若胎已殒堕而尚未排出者，急下胎以益母；若殒堕不全者，当尽快清除宫腔内残余组织，采用活血逐瘀法以去胎。

　　1．殒胎瘀阻证　　　　
　　病因病机 禀赋素弱或房事不慎致肾气不足，无力系胎，胎元自殒；素体气血不足，或脾胃虚弱，或因病气血受损，致气虚不能载胎，血虚不能养胎而胎元不固，殒于胞宫；感受外邪或五志化火，热伏冲任，扰动血海，使胞宫不能藏养胎元；或孕期跌仆闪挫，触动冲任，直损胎元。因肾虚、气虚无力运行血脉，血滞而成瘀；或热灼血脉，瘀热内结；或外伤冲任胞宫，气血逆乱，皆可致瘀阻，胎殒之后，排出不畅，则成殒胎瘀阻之象。
　　 主要证候 妊娠早、中期出现阴道流血，量多，色红，有块，小腹坠胀疼痛；或已有胎块排出，但阴道仍持续流血，腹痛不减；神疲气短，面色苍白，头晕目眩，心悸，烦闷恶心，或腰膝酸软，脉滑或涩或细数．
　　辨证依据 孕后有阴道下血，色红有块，小腹坠胀疼痛；或有部分妊娠物排出，阴道仍持续流血，腹痛不除；脉滑或涩或细数。
　　治法 逐瘀去胎，养血止血。
　　方药 生化汤(《傅青主女科》)：当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、黄酒、童便．
　　若神疲气短者，加党参、黄芪；若面白肢冷，小腹不温者，加补骨脂、巴戟、吴茱萸；若发热、腹痛、阴道排液臭秽，加银花、连翘、红藤、败酱、丹皮、赤芍，若阴道流血量多者，加茜草根、血余炭、益母草；若腹痛坠胀甚者，加香附、枳壳、蒲黄、五灵脂。
　　2．血虚气脱证
　　病因病机 禀赋素弱，或房事不慎，损伤肾气，无力系胎；素体气血不足，或脾胃虚弱，或因病气血受损，致气虚不能载胎，血虚不能养胎而胎元不固，胎元自殒；阳盛或阴虚，热伏冲任，灼伤阴血，血海不宁，胎元殒堕；或孕后跌仆闪挫，直损胎元，致堕胎、小产．因殒胎堕下不全，胞脉损伤过甚，则阴血暴下，阳失承制，元气欲脱，神明逆乱，致血虚气脱之象。
　　主要证候 堕胎、小产过程中，阴道突然大量出血，甚至暴下不止，面色苍白，神志昏迷，呼吸短促，目合口开，手撒肢厥，大汗淋漓，唇舌淡白，脉微欲绝或浮大而虚。
　　辨证依据 孕后阴道突然大量出血，甚至暴下不止；有部分妊娠物排出，面色苍白，神志昏迷，呼吸短促，目合口开，手撤肢厥，大汗淋漓；唇舌淡白，脉微欲绝或浮大而虚。
　　治法 益气固脱。
　　方药 独参汤(《十药神书》人参)或参附汤(《校注妇人良方》人参、附子)。
　　若已出现厥脱之证，需急救固脱，用5％葡萄糖氯化钠加生脉注射液静脉滴注，必要时输血、吸氧，迅速查明出血原因，并进行处理。因胎元殒堕不全所致者，急下胎以救母，尽快清除子宫内残留的组织物；因败血上冲，新血不得归经，出血不凝者，应注意羊水栓塞引起弥漫性血管内凝血，需立即作血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原定量等凝血功能测定，输新鲜血液，改善凝血机制，积极抗休克。
　　(多种疗法}
　　1．针 灸 针刺合谷、三阴交，使针感放射到下腹部。
　　2。中成药
　　(1)生化汤口服液或丸
　　功用：活血化瘀，养血止血。
　　适应证：堕胎或小产不全，殒胎瘀阻。
　　(2)益母草膏或片
　　功用：活血化瘀．
　　适应证：堕胎或小产不全，殒胎瘀阻．
　　 3。食疗方 益母草红糖水：鲜益母草60g，红糖适量，水煎服。
　　(中西医应急处理]
　　1．难免流产 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查．晚期流产，因子宫较大，吸宫及刮宫有困难者，可用缩宫素10U加于葡萄糖液500ml内，静脉滴注，促使子宫收缩．当胎儿及胎盘排出后需检查是否完全，必要时刮宫以清除官腔内残留的妊娠产物。
　　2．不全流产 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多有休克者应同时输血输液，出血时间较长者，应给予抗生素预防感染。
　　3．过期流产 过期流产处理较困难。因为胚胎组织有时可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难，稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，并作好输血准备．若凝血功能正常，可口服己烯雌酚5—10mg，每日3次，共5日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者，可行刮宫术，术时注射宫缩剂以减少出血，若胎盘机化并与宫壁粘连较紧，手术应特别小心，防止穿孔。如一次不能刮净，可于5—7日后再作刮宫。子宫大于12孕周者，可静脉滴注缩宫素(5—10U加于5％葡萄糖液内)，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产，促使胎儿、胎盘排出．若凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫．
　　(预防及护理)
　　1。婚前检查，避免流产的潜在因素，如生殖器发育异常、遗传性疾病、传染性疾患、其他慢性疾病等。
　　2。孕前强健夫妇体质．孕后首忌交合，以免扰动胎元。
　　3．孕期应保持情志舒畅，以静养胎，消除紧张情绪。
　　4．适当休息，避免劳累。增加营养，根据早、中、晚的妊娠特点，调节饮食。
　　5．进行围生期保健，提倡优生优育。具体观点参照本章第三节。
　　(疗效判断标准]
　　1．治 愈 胚胎或胎儿及其附属物完全排出，阴道出血停止或明显减少；
　　2．未 愈 子宫腔仍有胎块或胎盘、胎膜残留，阴道出血未减少，甚至增多．
　　(现代研究报道]
　　自然流产患者40％一70％原因不明，许多与免疫因素有关，对免疫保护不足所致的自然流产，目前国内外多采用白细胞主动免疫治疗。Beer等认为有些自然流产患者由于妊娠时母体内缺乏足够的保护性抗体或封
闭抗体，夫妇间共有HLA抗原可能影响母体对妊娠作为半异体抗原的识别，不能刺激母体产生维持妊娠所需的封闭性抗体，由于缺乏抗体的调节作用，母体免疫系统易对胎儿产生免疫攻击而导致流产，Taylor、Beer
和李氏等采用输入和皮内注射白细胞的方法，刺激母体产生对HLA抗原的适当免疫反应，产生保护性抗体，以维持妊娠。有些自然流产妇女存在自身免疫性疾患，如系统性红斑狼疮、磷脂抗体综合征等，体内可产生高滴度的自身抗体，包括抗核抗体(ANA)、抗dsDNA或(和)ssDNA抗体、抗．tl,磷脂抗体等。妊娠后，某些自身抗体可在胎盘血管内皮聚集，形成抗原抗体复合物，引起血栓素(TXA2)与前列环素(PGl2)比例失调，甚则导致血栓血管炎、胎盘梗塞，可引起晚期流产、死胎。也可能并发高血压、胎盘早剥。这些患者多为继发性反复自然流产。对自身免疫性流产的防治重在原发病的早期诊断和治疗，应待病情得到控制，自身抗体滴度下降或转阴后，才考虑生育．如孕后才发现自身抗体和相关症状，应请内科会诊，了解是否适宜继续妊娠。若全身情况较好，能继续妊娠者，应定期检测自身抗体和胎盘功能。妊娠期，许多免疫抑制剂不宜使用，司根据病情选用一些抗凝剂，如阿司匹林。活血化瘀的中药复方也有助消除自身抗体，维持血管的通畅，防止流产。
　　除外自身免疫性因素，血型不合(包括AB。、Rh系统)引起的同种免疫抗体也可对胎儿造成不良影响，导致晚期流产、胎儿或新生儿溶血症。在孕期定期检查血型抗体，使用活血、清热、利湿的中药，能降低抗体滴度，避免流产或胎儿、新生儿溶血症(具体参照母儿血型不合章节)。妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”；妊娠12－28周内．胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”。
　　殒者．死亡也；堕者，落下也。堕胎、小产是指孕七个月前因胚胎死亡而自然排出的疾病。在中医学文献中，小产又称半产，半生，或偶有以失胎、革产、伤娠、损娠、堕妊为名者。此外，尚有怀孕一月不知其已受孕而伤堕者，称为“暗产”，如《叶氏女科证治、．安胎(下)．暗产须知》说： “惟一月堕胎．人皆不知有胎，但谓不孕．不知其巳受孕而堕也”。
　　本病的确切概念．遵《医宗金鉴．妇科心法要诀》谓： “五、七月已成形象者．．名为小产．三月未成形象者，谓之堕胎。”堕胎与小产同现代医学“流产”中“难免流产”，“不全流产”、“完全流产”。
　　[历史沿革]
　　本病始载于后汉张仲景著《金匮要略方论》。在其《妇人妊娠病脉证并治》篇中最早提出了。半产后因续下血不绝者”．“胶艾汤主之。”从证侯和方药可知，对半产后冲任脉虚，阴血失于内守的阴道下血不止者。采用温经养血，止血固冲的胶艾汤调治，仲景已有了一定的认识。晋。王叔和著《脉经。平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》时，宋北齐徐之才“逐月养胎说”告诫医家“怀孕者，不可灸刺其经，必堕胎。”说明当时巳观察到医者不合理地对妊妇进行了灸刺，是妊娠堕胎原因之一，这对预防堕胎和妊妇灸刺禁忌方面．有着积极的指导意义。
　　隋．巢元方著《诸病源候论．妇人妊娠病诸侯下》时，系列“妊娠堕胎后血出不止侯”、“妊娠堕胎后血不出候”，“妊娠堕胎衣不出候”、“妊娠堕胎后腹痛虚乏候”以及。妊娠堕胎后著风候。等条，讨论了堕胎成因为。此为宿有风冷”之故。分析了堕胎。损经脉，故血不止也”。“血冷相搏，气虚逆上者．则血结不出也”。妇人力羸。 不能更用气产胞．便遇冷．冷则血涩。故胞衣不出也。”进而指出。泻血多者”，。其血逆上抢于心。者． “胞上抢心、者，皆可。烦闷，乃至于死也。”说明堕胎后，可因阴道大量出血或虽无阴道出血，但由于血逆抢心而导致严重后果的发生。此认识确为临床处理堕胎小产不可忽视。此外，巢氏还分析了堕胎后“余血不尽，将摄未复，而劳伤气力，触冒风冷，风冷搏于血气。而腹痛；“余血不尽，结搏于内”而成血瘕； “荣卫损伤，腠理空疏。”“若起早当风取凉，即著于风。风冷入腹、入肠胃、入经络则可致腹部刺痛，或下利，或痹或疼痛。”。若入太阳经，则腰背强直成痉．咸角弓反张．或口喁僻，或缓弱不随，或一边挛急”。这些“各随所伤处而成病”的多种症候发生，均为堕胎之后体虚而又调摄失宜所致。这种见解实与今之产后病中部分病证相合。
　　唐．孙思邈在《备急千金要方。妇人方上。妊娠诸病第四》中．有“治妊娠胎堕下血不止”、“治半产下血不尽”之方药四首．为继胶艾汤之后的又一记载。咎殷《经效产宝．妊娠伤寒热病防损胎方论》。说： “非时之气伤折妊妇， 热毒之气侵损胞胎；遂有堕胎漏血。”这是继巢氏宿有风冷之说的又一进展。宋．陈自明《妇人良方大全。妊娠门．胎动不安方论》中，对本病的发生进行了广泛的探讨，。或饮食起居，或冲任风寒，或跌扑击触．或怒伤肝火．或脾气虚弱……轻者转动不安，重者必致伤堕”，又在《妊娠心腹痛方论》中谓“或宿有冷疾或新触风寒，或痰饮相搏．若痛伤胞络。必致动胎，甚则伤堕”。以及在妊娠《妊娠腰腹背痛方论》中云： “肾主腰足，因劳役伤损其经，以致风冷乘之，腰腹相引而痛，盖妇人肾以系胞，妊娠痛甚则胎堕也”(《薛立斋医案全集》)。陈氏补充了外伤，饮邪．及肾、肝、脾等伤损而堕胎之理。特别是他强调堕胎可由胎动不安之甚者发展而成的认识颇与临床实际吻合。齐仲甫著《女科百问．第七十三问》谓“堕胎损经血不止有二，一则因热而流散．一则气虚而不敛”，并赞同巢氏之说。谓“泻血多者必烦闷
而死。或因风冷堕胎者血冷相搏，气虚逆上则血结不出，抢上攻心则烦闷而死。”均注意到堕胎、小产后或因出血过多，或因瘀血内结的危重症侯。明。薛立斋著《女科摄要．小产》时，形象地比喻了小产之损伤重于大产， “盖大产如粟熟自脱，小产如生采，破其壳．断其根蒂． 岂不重于大产”(《薛立斋医案全集》)。告诫医者切勿重蹈： “人轻忽致死者多矣2。之弊。
　　元．朱丹溪著《格致余论．胎自堕论》时，主张“血气虚损不足养荣．其胎自堕，或劳怒伤坠， 内火便动，亦能堕胎。”侧重于“虚损”、“内火”为因。明．万全《广嗣纪要》谓： 。男子贪淫情纵，女子好欲性偏，兼以好食酸热物，暴损冲任故有堕胎之患。”(《医部全录．妇科》)首次明确提出，孕期房劳伤损冲任为堕胎之因。武之望辑著《济阴纲目．胎堕后为半产》中论半产。盖由妊妇冲任气虚，不能滋养于胎，胎气不固”。从病位上明确了冲任，病机上突出了冲任不足与胎气不固的要点。尔后《景岳全书。妇人规．妊娠卒然下血》： 。或因火热迫血妄行，或因郁怒气逆而动血，．或因损触胎气胞宫受伤而下血．或因脾肾气陷命门不固而脱血”的原因中，告诫。凡此皆动血之最者也。不速为调理，则必致堕胎”， “腹痛血多腰酸下坠，势有难留”而必堕胎。张氏以妊娠下血、腹痛、腰酸下坠等证状作为堕胎之先兆症，已为临床堕胎前之表现所证实．其说十分妥贴。这较《妇人良方大全》之见更为全面。归纳“新受而产者，其势轻；怀久而产者，其势重”．指出小产之因。由禀赋者．．多以虚弱；由人事者，多以损伤。。、。其初受亦不过一滴玄津耳”。故。凡受胎之后．极宜节欲以防泛溢。。“凡今艰嗣之家犯此者十居五六， 其为故也．总由纵恣而然。”景岳所论纵恣而致堕胎小产之见，较《广嗣纪要》更为深刻．此外．还清楚地指出： “小产者， 由于损折之勉强，此小产之所以不可忽也。。且说： “若少不慎以致小产，此则最宜调理，否则下次临期仍然复堕，以致二次三次终难子嗣。”继之．清．吴谦等编著《医宗金鉴。妇科心法要诀．胎前诸门》时，除总括其病因病机外，又列加味圣愈汤、加味佛手散、十圣散、芎劳汤、益母丸等方治胎动不安，恐发生堕胎小产。若胎已堕而暴下不止者，用独参汤峻补其气，若胎已堕而恶血凝滞，腹胁胀瘸者．用回生丹化瘀止血。这些处理方法对防治堕胎小产均有较好的作用。沈金鳌著《妇科玉尺》宗丹溪之说，但更责之“小产元气虚损．不能荣养乎胎自堕，”并重视因“以其胎脏伤损，胞系断坏，而后胎至堕落”。故“小产后，须十倍调治，总以补血生肌养脏．生新去瘀为主”， 强调虽然小产与大产的生理不同，而重视堕胎后的凋理确实有着重要的意义。《傅青主女科》集前贤之高见，立“妊娠多怒堕胎”、“行房小产”、“跌闪小产”、“大便干结小产。、“胃寒腹痛小产”、“大怒小产。等条详加论述。特别是傅氏强调 “火盛本于水亏”、“气旺则胎牢，气衰则胎堕”之理。所组六首方剂，充分体现了不论何种原因导致堕胎小产，均以补血益气为基础。或佐以清热，或佐以散寒的治疗特点。其“末小产与巳小产治各不同．未小产而胎不安者，宜顾其胎而不可专去其血；已小产而血大崩，宜散其瘀而不可重伤其气”的施治原则，不仅适用于“跌闪小产”，对胎漏、胎动不安和堕胎、小产的各种不同情况的治疗．亦具有广泛的指导意义。
　　综上可以看出，本病自巢氏创风冷为患之后．历代医家逐渐将病因病机转向郁怒、跌伤、纵欲以及脾肾气陷、命门不固，损伤胞宫胞络和冲任，结合其治疗经验、危候、转归及调养与预防方面的认识，对堕胎、小产的论述已形成了一个较完整的系统，从而为后世研究本病奠定了良好的基础。
　　[病因病机]
　　堕胎、小产与胎漏、胎动不安的病因病机基本相同．且堕胎、小产常是胎漏．．胎动不安进一步发展的必然结果。亦有直接发生堕胎、小产者。由于胎元的正常发育与成长，有赖于肾气充足，气血充沛，胞宫宁静，故病堕胎、小产者，多与以下因素有关：
　　一、肾气虚弱，胎失所系 禀赋素弱而肾气不盛．或房事不慎，肾气暗耗。肾气不足，无力系胎， 以致堕胎、小产。如《女科经纶》引戴景元曰： “妇人觉有妊男即不宜接，若不忌．主半产。”此外，亦有因父母之精不健导致两精相搏之胎元自身缺陷而胎不成实．其在妊娠之初即离胞殒堕者。
　　二．气血不足．胎失截养 素常气血不足；或脾胃虚弱化源不充；或因病气血受损；或孕后饮食调理失宜脾胃不健，致气虚不能载胎．血虚不能养胎而胎元不固，发生堕胎．小产之疾。亦可因孕期呕恶太甚．而耗气太多，气虚失摄，而致堕胎、小产者。
　　三、热伏冲任，损伤胎元 素体阳盛或阴虚，体内蕴热；或孕期患热病、温疟之疾，热移冲任；或七情过极，肝郁化火；或过用温热之食物，误服暖补之药物，酿生内热致气血失和，热伏冲任，扰动血海，使胞宫不能藏养胎元，胎元殒亡而发生堕胎、小产。
　　四、跌仆劳损，伤及胎气 孕期不慎跌仆闪挫，或腹部受压、撞击伤气伤血，气血失阳而直接动胎；或孕期过度劳累，负重，因劳则气衰而无力载胎，胎元下坠乃致堕胎、小产。《女科经论》引王海藏云，“劳力跌仆闪挫，伤动其胎而堕。”
　　此外．妊娠期间亦可因服用有毒的药物或食物，致胎元受损而发生堕胎、小产者。以上几种原因或仅有一种存在而导致堕胎，小产，亦可二种以上共同损伤胎元而发，生本病。尤其是惠赋不思，素质不健而怀孕之人，每稍有劳力不慎或调摄失当．即能促使胎元殒亡而致堕胎、小产。
　　西医认为胚胎或胎儿在28周孕以前因某种原因自动脱离母体，其发生率约占全部妊娠的10－18％，多数为12周孕以前的早期流产。其发生与孕卵及胚胎方面的因素和母体方面的因素有关。而孕卵或胚胎发育异常是早期流产的主要原因：妊娠8周以内的流产中，胚胎发育异常者占80％。捡查早期流产的排出物．可以见到胚胎发育不全，浸软，。枯萎或仅有羊膜囊而见不到胚胎。胚胎发育异常是由于孕卵异常或滋养细胞发育和功能不全引起。孕卵异常可由卵子或精子的缺陷或二者都有缺陷所致。滋养细胞的发育功能不全是胚胎早期死亡的重要原因。母体可因内分泌功能失调如黄体功能不全或甲状腺功能低下而导致流产；或子宫病变如子宫畸形、纵隔子宫、双角子宫，子宫发育不良、官腔粘连、粘膜下子宫肌瘤以及宫颈内口松弛等。或全身性疾病如妊娠期急性病高热，细菌毒素或病毒、慢性疾病、维生素缺乏以及慢性中毒等导致子宫收缩、胎儿中毒、胎儿严重缺氧或胎盘梗塞等而发生流产；妊娠期腹部手术或外伤以及母儿血型不和而引起流产等(《妇产科．妊娠病理．流产》。此外，亦有认为流产除与上述因素有关外，还与内源性前列腺素、精神神经因素，如惊吓、严重精神刺激；或胎盘异常，如早期妊娠时的蜕膜炎，以及绒毛间质的胶原样病变等有关(《实用妇科学．流产})。
　　[诊断与鉴别诊断]
　　一、诊断
　　(一)临床表现 凡妊娠12周以前，阴道流血或伴腹痛，胚胎已殒或有胎块排出者，即诊为堕胎；妊娠12-28之间，腹阵痛或伴出血，胎儿巳殒咸排出者，即诊为小产。?L堕胎：常先有阴道少量流血，并随血量的增多或反复出现而后腹痛始作、浙重，继而有胚胎组织排出。当胚胎组织完全排出后，阴道流血渐减而停止，腹痛亦随之消失，堕胎即结束。若堕胎发生愈早(如8周孕以前)．其阴道流血和腹痛较缓，历时也短；若堕胎发生较晚，其阴道流血和腹痛较重．历时也较长。 ，
　　2．小产：则多见先有腹痛，随着腹痛的加剧，．阵阵紧迫．再继之有阴道出血，胎动停止，胎心音消兔，或有羊水溢出，下腹及会阴部逼坠难忍继排幽胎儿、胎盘．其产稻经过同大产。 不难看出堕胎为胎未戒形而殒堕，小产为胎巳成形而殒堕。其阴道流血与腹痛的发生，二症先后有别而又相互联系。堕胎、小产的病程之初．多有阴道少量流血或仅有腰腹坠痛，即临床表现为胎漏或胎动不安。当流血增多、腹痛加剧，示胎势难留，胎元已殒时，则堕胎、小产便不可避免了。临床亦有病起即突然阴道流血量多．腹痛甚重或胎块迅及排出．殒堕过程很快终止，而不经过胎漏、胎动不安者。
　　堕胎，小产是胚胎殒损后的结果，然而在疾病韵过程中，可发生胞胎虽已殒损；但胚胎组织排出不全，而瘀血内阻，新血不得归经，胞宫出血不止，表现为阴道大量流血，小腹疼痛剧烈或坠胀尤甚，面色苍白，头晕眼花，气短、 心颊，或神识昏迷，目合口开，手撒肢厥，大汗淋漓．唇舌淡白，脉微欲绝等亡阴脱阳之危重证候。临床当倍加警惕。
　　(二)检查．在消毒情况矿行妇科检查，可查及患者子宫颈口巳扩张．或可见胚胎组织堵塞于子宫颈口(或将排除之块状物送病理检查确系胚胎组织)，或羊水流出，或羊膜膨出于宫口，若胎块排尽．子宫颈口可关闭，子宫较妊娠周数为小．出血停止。妊娠试验阴性或阳性。以上检查为堕胎、小产或正在发生，或发生而来结束，或已结束，提供可靠的凭据。
　　二、鉴别诊断 根据妊娠、阴道流血、腹痛，胚胎及胎盘的排出，再结合妇科检查及辅助检查，即可作出堕胎、小产的诊断。但临床应注意与阴道流血和腹痛有关疾病相鉴别。
　　月经过多、崩漏：二者亦为阴道异常出血的疾病，血量或多或少或突然大下或淋漓不断，亦可伴有腹痛，但它们均与妊娠无关。而堕胎、小产属妊娠期中发生与妊娠有关的一类疾病。故通过详细询问病史以及检查，即能与堕胎、小产之阴道出血．鉴别。胎漏、胎动不安：二者虽同是发生于妊娠期中又与妊娠有关的疾病。、但胎漏是胎未殒以阴道少量流血，时下时止而无腰酸腹痛为它证。胎动不安亦是胎未殒而仪局限在腰
酸腹痛或下腹坠胀，即便有阴道流血，其量亦少的范围内，尽管堕胎、小产的发生与胎漏、胎动不安有联系．不难看出，胎漏、胎动不安不仅在症侯上与前二者同中有异外，其胎未殒是其显著的特点，以此可与胎已殒的堕胎、小产相鉴别。
　　异位妊娠：(见妊娠腹痛节鉴别诊断项)其临床表现亦有阴道出血与腹痛，但异位如娠的阴道出血发生于胚胎死亡以后，为不规则的点滴出血，血色深褐．并有碎片或蜕膜管型排出，排出时可发生腹痛。若输卵管妊娠破裂，则腹痛是一主症，腹痛的特点是突感下腹一侧有撕裂样剧痛呈持续或反复发作，并伴有呕吐，且疼痛可波及其他部位，腹部有明显的压痛租反跳痛。晕厥和休克的程度与阴道外流血不成比例。通过妇科检查及其他辅助检查(详见“异位妊娠”)即可排除此种阴道流血与腹痛并非子宫腔内胎元殒堕而力输卵管妊娠流产或破裂所致。
　　鬼胎(水泡状胎块)：为妊娠后一种良性滋养细胞瘤疾病。其症侯特点是约在停经2月左右． 即开始不规则阴道出血；量由少到多．水泡状胎块将排出时，可因子宫收缩而有阵发性腹痛。此时多数患者伴有大量出血：或水泡状胎块排出后，可因卵巢黄素囊肿，发生扭转，亦可出现腹痛。．所以水泡状胎块，的阻道出血与腹痛当通过有关检查，与堕胎，小产作鉴别。
　　[辨证论治] 　

　　堕胎、小产的病程表现是阴道出血、腹痛，排出胚胎组织或排出胎儿、胎盘等妊娠产物。故本病一旦发生．须尽快确定殒损之胎块是全部离胞而堕，还是殒堕不全。由于堕胎、小产不全(或殒胎稽留胞内一，二月不下而发作欲产者)常引起严重后果，尤当注意。其辨证要点，是观察阴道排出之胎块完整与否、阴道流血量的多寡，出血时间的久暂、腹痛程度的剧缓等情况．以资判断殒堕是否完全。一般来说．阴道排出胎块后．
流血逐渐减少至停止，腹痛亦逐渐减轻至消失，多为殒堕完整之侯；阴道虽巳排出胎块．但排后阴道仍持续流血，血量不减，腹痛明显者，多为殒堕不全之征。此种情况，常发生阴道大流血． 以至造成阴血暴亡，阳无所附的“阴阳离诀”危象。故不可掉以轻心。本病的治疗原则，若胎已殒而未排出者，急下胎以益母；若殒堕不全者．当尽快清除官腔内残余组织，除采用活血逐瘀法以去胎外，亦可选用吸宫或钳刮术或引产术去胎．或按产科处理。若堕胎、小产完全，可酌情服用生化汤、益母流浸膏等品以促使胞宫恢复由。泻”而“藏”的生理功能。
　　若病程中复感邪毒，情况亦属严重，若紧接堕胎、小产后或间隔一段时间后发生不规则阴道出血，出血呈持续性或间断性，量或多或少时， 当警惕绒毛膜癌存在。下面主要介绍堕胎、小产而胞胎殒堕不全的临床表现及辨证论治，至于负压吸宫术，钳刮术及其中期妊娠引产等内容，详见附篇。

　　一、殒胎瘀阻型　　　　　查阅药方用法　　查阅药味加减 　查阅三反九畏　　查阅疗效评定
　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点。妊娠早期出现阴道流血量多，色红有块，小腹坠胀疼痛；或已有胎块排出，但阴道仍持续流血，腹痛不除。可查见子宫颈口已扩张．或已有胚胎组织堵塞于子宫颈口，子宫较孕周小。
　　妊娠4－7月之间出现小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴坠胀尤甚，或有羊水溢出，或胎儿、胎盘已排出，或伴阴道流血，腹痛坠胀。可查见羊膜膨出于宫口。
　　2．全身证侯；神疲气短，面色苍白，头晕目眩，心悸，烦闷恶心，或腰膝酸软，脉滑或涩或细数。
　　3．证候分析：因故伤胎，胞脉受损，故有孕后阴道流血。胎殒之后，欲排而不能，胞中血瘀气滞，故有小腹疼痛坠胀。若胎已成形则胎体较大，故会阴坠胀尤甚。胎殒将堕，故或见子宫颈口已扩张，或已有胚胎组织堵塞于子宫颈口，或羊膜膨出于宫口。因有胚胎组织残留胞中，新血不得归经，故阴道流血量多，疼痛不除。病程中疼痛坠胀加重，其阴道流血量多，多示胎元已殒及殒堕不全．故可查及子宫较孕周为小。因失血耗气，故神倦气短，面色苍白。血虚不能上荣头目与心，故头晕目眩心悸。血虚肝郁．胃失和降．故烦闷恶心。血虚精少，肾之外府失荣，故腰膝痠软。脉滑或涩或细数．亦为殒胎瘀阻之征。
　(二)治疗
　　1．治则：去胎逐瘀，养血止血。 、
　　2．方药：可用生化汤加减。
　　生化汤(《傅青主女科．产后编上卷。产后诸症治法》加牛膝，红花、车前子。适用于殒胎瘀阻而有上证者。
　　当归 川芎 桃仁 炮姜 炙甘草 黄酒 童便

　　原方治疗产后血块腹痛者。
　　方中桃仁、红花活血化瘀以祛胎；牛膝、车前子引血下行以助殒胎排出；当归、川芎补血活血止痛；炮姜温经止血：甘草缓急和中：黄酒、童便增活血化瘀止血之效。若神疲气短者，加党参、黄芪补中益气。若面白肢冷，小腹不温者，酌加补骨脂、巴戟、吴茱萸温阳散寒。若发热，腹痛、阴道排液秽臭，加银花、连翘、红藤、败酱、丹皮、赤芍清热解毒，凉血化瘀．或按产后发热之感染邪毒证处理。若阴道流血量多者，加茜草根、血余炭、益母草化瘀止血。若腹痛坠胀甚者．加香附、枳壳、蒲黄、五灵脂行滞化瘀上痛。
　　服用上述方药治疗中，应严密观察阴道出血情况，若经以上治疗殒胎仍未见排而见阴道流血量多不止，则不可拘守此法．宜改用刮宫术，胎盘钳刮术等以尽快排出宫内之殒胎及其残留物。
　　二、血虚气脱证
　　(一)辨证
　　1．妇科证候特点：堕胎或小产过程中，阴道突然大量出血，甚至暴下不止。可查见子宫颈口开大，或可见胎盘组织堵塞于子宫口，子宫较停经周数小。
　　2．全身证候：面色苍白，神识昏迷，呼吸短促， 目合口开．手撒肢厥，大汗淋漓，唇舌淡白，脉微欲绝或浮大而虚。
　　3．证候分析：因殒胎堕下不全，胞脉损伤过甚，瘀阻不下．新血不能归经，故阴道突然大量出血，甚至暴下不止。因殒胎瘀阻或残余物滞留胞中．胞宫排瘀受阻，故可查见颈口开大，或可见胎盘组织堵塞于子宫口。胎元已殒，故子宫较停经周数为小。阴血暴下，阳失承制，元气欲脱，神明逆乱，故神识昏迷，呼吸短促， 目合口开，手撤肢厥。 阴不内守．虚阳外越，故大汗淋漓．脉微欲绝，或浮大而虚。面色苍白，唇舌淡白，为阴血大虚之候。
　　(二)治疗
　　1．治则：益气固脱。
　　2．方药：可用独参汤或参附汤。
　　(1)独参汤(《十药神书。丙丁独参汤》适用于气虚欲脱之堕胎小产而有气息短促脉微欲绝者。
　　人参

　　原用治肺痨止血之后患人必疏解其体，用独参汤补之，令其熟睡一觉，不要惊动，醒则病去六七矣。旧注：“凡失血后，不免精神怯弱，神思散乱。……有形之阴不能即复．而几微之气不当急固乎。顿使独参汤．不但脱血益气，亦且阳生阴长。。方以人参大补元气，急救气随血脱之危重证候．即“血脱者益其气”之意。景岳谓独参汤“治诸气虚气脱及反胃呕吐喘促，粥汤入胃即吐，凡诸虚证垂危者。”
　　(2)参附汤(《校注妇人良方．卷十九．虚汗不止方论第六》适用于血虚气脱堕胎、小产之厌逆，冷汗淋漓者。
　　人参 附子
　　原方治阳气虚寒， 自汗恶寒，或手足厥冷．大便自利，或脐腹疼痛，吃逆不食，或汗多发痉等症。

　　方用人参大补元气，取其．有形之血不能速生．无形之气所当急固。之意，用附子温肾回阳。如《删补名医方论》云： “补后天之气无如人参．补先天之气无如附子。此参附汤之所由立也。”参附配伍，能上助心阳．下补肾阳，中健腺气，先后二天齐健，气，阳同救．力专而效宏．以望挽救阴血暴下不止而元气大亏，阳气暴脱之垂危之候。血虚而致元气大亏，阳气欲脱之候乃为重危之证。若缓于治疗或治稍有误，可瞬息
之间阴阳离决而弊矣。故一见阴血暴下而有阳气欲脱之征兆者，在益气固脱，回阳救逆的同时．应配合输血补液等抗休克治疗以抢救患者生命。并尽快查明引起出血的原因从而有效地止血，患者方能转危为安，特别是因孕期较大之小产在殒胎堕下的过程中．若发生阴道出血量多时．更当考虑是否为子宫颈，穹窿或阴道撕裂，或子宫损伤，子宫破裂，或胎盘息肉．甚至绒毛膜上皮癌所致。这些情况虽然并不常见，但若经过一般性的治疗而难获止血效果时，应立即进行有关检查，用以排除或明确以上原因．以便迅速采取有效的治疗措施．否则殆误病情而导致严重的后果。
　　[其他疗法] ．
　　针刺疗法
　　取穴：合谷、三阴交。
　　方法，经刺合谷，重刺三阴交，使针感放射到下腹部．每日2次(《中医妇科临床手册．妊娠病．不全流产》)
　　[预防护理]
　　《妇人大全良方．妊娠门．胎动不安方论}说：“轻者转动不安，重者必致伤堕”，“若痛伤胞络，必致动胎．甚则伤堕。”《景岳全书．妇人规．妊娠卒然下血》谓：“……凡此皆动血之最者也，不速为调理．则必致堕胎。”均指出妊娠期中阴道下血或腹痛的加重．势必导致堕胎与小产。因此为避免堕胎与小产的发生，必须在胎未殒时即仅有少量阴道出血、轻度的腰腹痛坠之胎漏与胎动不安进行及时的治疗与调护。
　　堕胎、小产既巳发生，则应注意阴道出血与腹痛的变化，尤其是胎块的排出是否完整，有无殒堕不全、胎衣不下或残缺滞留于宫内及阴道大出血之虞；在殒堕过程中，因阴道出血，血室正开，湿热毒邪易乘虚直中阴中．胞中与瘀血浊液相结，而变产后发热等疾．故应注意外阴及其纸垫。洗具的清洁．戒房事；此外，注意居室保暖和空气流通．衣被厚薄得当，饮食物营养丰富而易于消化，忌食肥腻，生冷辛燥之物。总之考虑。小产重于大产”，“产后多虚多瘀”之说。若调摄失宜，其病与产后病相同。
　　[预后]
　　本病的预后，与堕胎，小产所表现的形式密切相关．同时也受治疗和凋护是否得当的影响。…般说来，发生在孕8周以前和12周以后者．由于胚胎甚小或胎盘完全形成．故胚胎或胎儿、胎盘容易全部排出，阴道流血与腹痛均较轻微，经过顺利，预后良好。发生于8 －－12周孕之间者， 由于胎盘尚未完全形成，故胎盘往往不能完全剥离与胎儿同时排出．常仅有胎儿单独排出而胎盘不下，或胎儿及部分胎盘排出．致使宫腔内尚有部分组织残留．影响新血归经和胞宫收藏，出现阴道出血持续不止，殒堕不全复又处理失误，可加重出血，甚至阴血暴亡．阳气欲脱迅及。阴阳离决”发生危重之证。此外，若调护不当，均可在殒胎过程中感染邪毒而出现产后高热、腹痛、神昏、肢厥等严重症候．不可不慎。 、

　　[结语]
　　堕胎、小产常是胎漏、胎动不安的进一步发展，胎元殒损的疾病。其发生原因较多．或肾气不足；或精血两虚，或热伏冲任．或跌仆劳伤等均可引起
　　诊断堕胎、小产时，应仔细询问病史．观察阴道出血与腹痛坠胀等症，并结合妇科检查和辅助检查，明确堕胎、小产系指妊娠28周以内妊娠中止的疾病，从而排除虽有阴道流血或腹痛症侯，但为其他疾病(与妊娠无关、或为输卵管妊娠等)所致；并选择正确的治疗方法。
　　本篇重点介绍了在严密观察堕胎，小产病程中，胚胎或胎儿及胎盘殒堕不全，瘀阻胞中者，应以去胎益母，逐瘀止血为主，方用生化汤加减；若阴血暴下，血虚气脱者，急以益气固脱， 回阳救逆为要，方用独参汤、参附汤．配合输血、抗休克等急救措施为妥，同时尽快查明出血原因以有效地止血，此为堕胎．小产中的急重之症，应高度警惕。在堕胎、小产过程中，无论症侯的轻重或发生的先后．都有阴道出血．所以始终都要注意防止邪毒入侵阴中、胞中而变生他证，一旦发生，当按产后发热病中感染邪毒论治。
　　除药物治疗外，亦可适时选用负压吸宫术、钳刮术、或中期妊娠引产等方法，以便迅速而安全地结束堕胎、小产过程。，
　　[文献摘录]
　　《景岳全书。妇人规．胎孕类》：凡气血衰弱无以滋养其胎，或母有弱病，度其终不能成者，莫若下之，以免他患．宜桂心散或小品下胎方。
　　《医宗金鉴．妇科心法要诀。胎前诸证门》：孕妇气血充足．形体壮实，则胎气安固。若冲任二经虚损，则胎不成实。或因暴怒伤肝，房劳伤肾，则胎气不固，易致不安；或受孕之后，患生他疾．干犯胎气，致胎不安者亦有之；或因跌仆筑磕，从高坠下，以致伤胎、坠胎者亦有之。然小产、堕胎，亦自有别：五、七月已成形象者，名为小产，三月未成形象者．谓之堕胎。
　　《妇科玉尺．胎前。小产》：小产元气虚损，不能荣养乎胎而堕。昔人譬之以枝枯则果落，藤萎则花坠是也。然或劳怒伤精， 内火发动，亦能堕胎。则犹风撼其木．人折其枝也。……是知正产者，正如果中粟熟，其壳自开，两无所损。半产者．则犹之采斫新粟碎其肤壳，损其皮肤，然后取得其实，以其胎藏伤损，胞系断坏．而后胎自堕落。故小产后须十倍调治．总以补血生肌养脏，生新去瘀为主。
　　《中国医学百科全书。中医妇科学。堕胎和小产》：既堕既产之后，应按'产后调护’处理．而最危急者，莫过于已堕而又不全堕，往往可致阴道大出血而晕厥，甚或阴血暴亡，阳无所附，以致“阴阳离决”。
　　《妇产科理论与实践。妇产科与遗传．流产胚胎的染色体变化》： 自然流产中染色体异常的胚胎占相当的比例，染色体畸变率2~25％．早期流产中染色体畸变率更高．有报道可达60％。胚胎的染色体畸变既有数目的改变．也有结构的异常。放射线照射．试剂(包括放射线离子)，药物、病毒等均会引起染色体断裂、缺失，环形成和易位等结构异常，而能导致流产。 ．
　　《妇产科理论与实践．妇产科学免疫学。流产与免疫》： 自然流产的发生原因有许多方面．从免疫学观点其中l／5是由于亲代生育的不相容，即母体对父体的组织抗原、血型抗原的致敏所引起的。……反复多次流产更能增加配偶对抗原的致敏程度。