脑干出血
脑 encephalon 位于颅腔内，由端脑、间脑、小脑、中脑、脑桥及延髓组成。通常把延髓、脑桥、中脑三部分合称脑干。
中国人脑的重量，男性平均为1370g，女性平均为1305g，新生儿脑重为455g，至1岁半，几乎增加1倍，至20~25岁达成人重量。
脑干 brain stem 自下而上由延髓、脑桥和中脑组成。延髓在枕骨大孔处下接脊髓，中脑向上与间脑相接，脑干的背面与小脑相连。
(一) 脑干的外形
1.腹侧面 延髓medulla oblongata 属脑干的最下部，上与脑桥以横行的延髓脑桥沟bulbopontine sulcus分界;下连脊髓，在腹侧面上有与脊髓相延续的前正中裂和前外侧沟。在前正中裂的两侧，各有一对纵行隆起的锥体pyramid，其内有锥体束通过，锥体的下端是锥体交叉decussation of pyramid，其内有锥体束的纤维交叉走行至脊髓对侧。锥体的外侧为橄榄olive，内含下橄榄核。锥体与橄榄之间有舌下神经根，在橄榄的后方，自上而下依次有舌咽神经根、迷走神经根和副神经根。
脑桥pons位于脑干的中部，其腹侧面的突出称脑桥基底部，基底部正中纵形的浅沟称基底沟basilar sulcus。基底部向两侧延伸为小脑中脚middie cerebellar peduncle，两者移行处有粗大的三叉神经根。延髓脑桥沟中自内向外依次有展神经根、面神经根和前庭蜗神经根。延髓、脑桥与小脑交界处，临床上称为脑桥小脑三角，前庭蜗神经和面神经根位居此处。
中脑midbrain位于脑干的上部，腹侧有一对粗大的柱状结构，称大脑脚cerebral peduncle，两脚之间的凹陷称脚间窝interpeduncular fossa，脚间窝内有动眼神经根。
2.背侧面 延髓背侧面下半部形似脊髓。其后正中沟两侧各有一对隆起，称薄束结节gracile tubercle和楔束结节cuneate tubercle，深面是薄束核和楔束核。楔束结节的外上方有小脑下脚inferior cerebellar peduncle。
脑桥背侧面形成菱形窝的上部，两侧是小脑上脚superior cerebellar peduncle 和小脑中脚，两侧小脑上脚之间的薄层白质，称为上髓帆。
中脑背侧面有两对圆形隆起，上方的一对称上丘superior colliculus，是视觉反射中枢;下方的一对称下丘inferior colliculus，是听觉反射中枢，在下丘的下方连有滑车神经根。
3.菱形窝 rhomboid fossa 构成第四脑室底，呈菱形，由脑桥和延髓上半部背侧面构成，中部有横行的髓纹可作为脑桥和延髓背侧面的分界。窝的正中有纵行的正中沟，正中沟的两侧为内侧隆起，外侧还有纵行的界沟sulcus limitans，界沟的外侧为呈三角形的前庭区，其深面有前庭神经核，前庭区的外侧角上有一小隆起，称为听结节，内含蜗神经核。靠近髓纹上方，内侧隆起上有一圆形隆起，称面神经丘，其深面有展神经核。在髓纹以下可见两个三角区，迷走神经三角位于外侧，内含迷走神经背核;舌下神经三角位于内侧，内含舌下神经核。
4.第四脑室 fourth ventricle 位于延髓、脑桥和小脑之间的室腔。第四脑室的顶如同一个帐篷形，前部由小脑上脚及上髓帆组成，后部由下髓帆和第四脑室脉络组织形成，下髓帆与上髓帆伸入小脑以锐角相会合。下髓帆和菱形窝下外侧边界之间朝向室腔的上皮性室管膜，其表层被覆软膜和血管共同形成第四脑室脉络组织，脉络组织上的一部分血管反复分支缠绕成丛，夹带着软膜和室管膜上皮突入室腔，成为第四脑室脉络丛，脉络丛产生脑脊液。
第四脑室脉络组织的两侧分别有第四脑室外侧孔，下部有一个第四脑室正中孔。第四脑室向上经中脑水管通第三脑室，并借第四脑室正中孔和外侧孔与蛛网膜下隙相通。
(二)脑干的内部结构
脑干的内部结构比脊髓复杂，但和脊髓一样由灰质、白质及网状结构组成。
1.脑干的灰质
由于延髓中央管在背侧敞开，使灰质由腹背方向排列改变成内外方向排列;另一方面由于神经纤维的左、右交叉并相互交织穿插，又使灰质柱形成了一些细胞团块。脑干的神经核分为2种：一种是直接与脑神经相连的，称脑神经核;第二种是参与组成各种神经传导通路或反射通路，称非脑神经核。
脑干出血(指脑桥出血)预后不良的征象有:
1) 昏迷;
2) 极高热;
3) 早期见眼球浮动;
4) 四肢瘫;
5) 双侧BABINSKI征(+);
6) 外周血WBC增高;
7) 头颅CT: 血肿在中央, 容积>5ML;
高血压性脑桥出血的生命预后:
1) 血肿体积: >5ml，直径大于3cm 预后极差。
2) 血肿部位：偏于一侧或偏于背侧，预后好些;位于中央或基底部， 预后差。
原发性脑干损失死亡率和致残率很高。因此，如何准确地从临床角度预测原发性脑干损伤病人预后就显得极为重要。一般预后与以下因素有关。
一、年龄
年龄越轻，预后越好;年龄越大，预后越差。王威分析一组病人，<40岁者病死率32%、40～60岁为62. 7%、>60岁者为100%，三组之间病死率有显著差异(P<0 .01)。
二、体温
体温过高过低，预后均差，早期出现体温不升比持续高热预后更差。
三、入院时GCS
在重型颅脑损伤病人中GCS愈低，死亡率愈高，致残率越高。GCS3～5分者预后不良。
四、瞳孔变化
原发性脑干损伤的瞳孔变化包括缩小、散大、不等大、变形等。出现瞳孔针尖样缩小者病死率达60%～80%，而出现瞳孔散大者的病死率达100%。
五、呼吸和循环功能
脑干损伤病人若早期发生呼吸、循环功能衰竭往往表示损伤部分在延髓，死亡率高达100%，预后多不良。
六、空腹血糖
近年来发现高血糖可以增加颅脑损伤后脑水肿的程度和死亡率。有资料显示原发性脑干损伤患者死亡率随血糖水平的增高而增高，统计结果有显著差异(P<0.01)。早期出现高血糖并持续升高者多预后不良。
七、脑池变化
脑池包括：四叠体池、环池、脚间池等。有报道，对于重型颅脑损伤患者CT扫描至少有一个脑池存在才有意识恢复可能。有资料显示CT：脑池部分或全部闭塞死亡率76.2%、脑池出血患者死亡率35.3%，而脑池系统正常者死亡率为11.1%。
对于原发性脑干损伤病人，治疗的关键是尽一切力量维持脑干功能，避免进一步损害。有些看来十分危重且呼吸已停止的病人经过努力抢救也能挽救生命，未到最后，不要轻易放弃。
1) 脑干出血: 最常见的是脑桥出血, 中脑出血少见, 延髓出血罕见.
2) 脑桥出血: 预后不良的征象有, 很快出现意识障碍, 很快出现呼吸衰竭, 有眼球浮动, 四肢瘫, 出现去脑强直发作, CT上血肿位于中央, 血肿量>5ml.
5ml被认为是死亡线,>5ml者90%死亡. 个别存活者, 血肿部位偏于一侧, 神志清楚, 以一侧肢体瘫为主。
3) 立体定向抽吸术有可能挽救部分病人的生命。国内海军总院搞的较早, 不知近10年了, 做了多少例? 结局如何?
1.对于脑干出血，如果患者存在意识障碍，吞咽困难，呼吸异常(包括气道不通畅)，应该立即气管插管。
2.是否用甘露醇：个人认为如果单纯的脑干出血，没有脑积水或其他高颅压的症状，本人认为不应该应用脱水药物。因为脑干很小，脱水药物对脑干能起多大作用呢?又能对脑干脱出多少水呢?有些人认为脱水药物可以防止脑水肿，但是刚刚出现的脑干出血怎么会水肿呢?即使有水肿，能脱出来吗?
3.呼吸问题：如果存在了呼吸问题，大部分是因为气道阻塞引起的，而不是很多人认为的呼吸中枢受累，这时候应该开放气道，而不是应用呼吸兴奋剂和脱水药物。呼吸兴奋剂用的越多，病人死的越快。如果插管后仍然有呼吸衰竭，应该尽早上呼吸机。所以本人认为急诊脑干出血死亡的病例，部分是憋死的。
4.中枢性高热的问题：如果出现了高热不要就怀疑就是中枢性高热了，因为我发现大部分高热是因为急诊大量应用脱水药物引起的脱水热所致，或者因为误吸引起的肺炎所致。如果真的出现了中枢性高热还是物理降温的好，比如冰毯、酒精搽等。
5.误诊的问题：
急诊脑干海绵状血管瘤误诊为脑干出血的很多。海绵状血管瘤一般症状较轻，可以没有意识障碍，预后相当也比较好。而CT显示的是的高密度，有些可以大于5ml。所以上一例患者是不是该病，最好做头MR明确。
6.预后：当然预后很差，还是有一些患者能存活的，就是种了一棵大树罢了。