韦安理老师讲六经辨证的学习和体会（下）
六经辨证学习体会和实践
3、少阳病
下面讲一下少阳病。少阳病是半表半里阳证。常用的药物是柴胡、黄芩，常用的方子是小柴胡汤。少阳病的提纲在263条“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，264条“少阳中风，两耳无所闻”，265条“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”，这几条合起来就是少阳病的提纲。另外，我们经常讲的柴胡八证，就是“口苦、咽干、目眩、脉弦、往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食”。我平时经常用柴胡八证来辩证少阳病。如果一位患者具备了柴胡八证一个，或者一个以上的证状，应该想到的是少阳病，当然不能确定一定是，但应该想到有可能是。一个患者如果在孔窍方面的问题，比如眼睛、鼻子、耳朵、嘴巴、喉咙等孔窍方面的问题，身体两侧的问题，还有胸隔之间的问题，都可以从少阳病这个方向去考虑。我这里说的是考虑，不一定是，但我们从少阳病这个方向去考虑，效率会比较高的。
下面用三个医案来说明少阳病的辨证。第一个医案是用小柴胡汤来治疗眩晕，这个这方面，我看了佳明老师好多医案，也是用小柴小柴胡汤加苓桂术甘汤来治疗眩晕比较多。这位患者是我的一位战友。他的主要症状是：站不稳，有点口干口渴，摇摇晃晃，这么一个症状。我当时开的方子是小柴胡汤+苓桂术甘汤。为什么要用小柴胡汤呢？少阳病的提纲有口苦咽干目眩，这个目眩不就是头晕眼花的意思嘛。苓桂术甘汤的方证里面就有一句话叫作“身为振振摇者”。这个“身为振振摇者”不就是摇摇晃晃的意思吗？所以也没有多想就用小柴胡汤加苓桂术甘汤。小柴胡汤在这个组合里的作用就是能够通利三焦，让人体的水液分布趋于平衡。这个苓桂术甘汤的作用就是把多余的水分通过汗液或尿液排出去，让人体水液达到平衡状态，人也就不晕了。所以有头晕目炫的这种情况，可以考虑到苓桂术甘汤和小柴胡汤的合用。
另外，还要注意的是真武汤和苓桂术甘汤用来治疗眩晕的一些差别。我也用过真武汤来治疗眩晕，效果也很好，要注意区别。真武汤条文里面有一句话叫作“振振欲擗地”，就是人不仅仅是站不稳的问题，而是要倒在地上的节奏了。这个话呢就比苓桂术甘汤的“身为振振摇者”的症状要严重得多，可以说真武汤是苓桂术甘汤的升级版。所以说，真武汤眩晕的程度要比苓桂术甘汤厉害，大家要注意鉴别两个方证的差别。下面再讲一个小柴胡汤治疗高热不退、咽喉肿痛的一个医案，图片如下：
这是我一位朋友三岁的侄子，高热不退，咽喉肿痛，大便干结。我用的是小柴胡汤+大黄、桔梗、马勃、生石膏⑧。这个方子的思路完全抄袭胡希恕老先生的思路，没有什么新意，反正胡老这样用，我也这样用，效果也非常好。我平时开方有一个特点就是，我先进行辩证，一个患者在坐在你面前，先四诊合参进行辨证，辩完证后，再想一下胡老有没有相同或者类似的医案，或者刘渡舟刘老有没有相同类似的医案，再进行比较一下，再修正一下自己的思路。这样开方的效率就比较高了。上面这个用小柴胡汤+桔梗、马勃、生石膏治疗高热不退、咽喉肿痛，这是胡老经常用的一个方子，我在这里纯属抄袭。
下面再讲一个用小柴胡汤加理冲汤⑨治疗乳腺增生的一个医案，我觉得这个医案比较有意义，我把它转过来。
这是一个乳腺增生的一个患者。这个病人的情绪很低落，很烦躁、焦虑，乳房挤出的乳汁是黑绿色的东西，自己也非常地紧张、害怕。她是我朋友的表妹，当时开的方子就是小柴胡汤+理冲汤。理冲汤就是张锡纯治疗一切癥瘕积聚的一个方子。因为这个人她心情比较烦躁、焦虑，所以用小柴胡汤加夏枯草、连翘、龙骨牡蛎来舒肝解郁，软坚散结，再加上理冲汤来消掉癥瘕。当时用了这么一个方子组合，效果也很好。现在挤压乳房出来的东西已经慢慢地没有颜色了，量也很少很少了。这个人的心情也慢慢的开朗起来，食欲、精神状态都比较好，当然最开心的就是乳房已经没有黑绿的东西出来了，她自己觉得很高兴。
4、太阴病
下面再讲太阴病，太阴病的提纲。太阴病属于里阴证。常用的方子是理中汤和四逆汤。它的提纲是273条“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬”，277条“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。从这个太阴病提纲里面我们可以归纳出，太阴病主要症状是：腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、口不渴、没有胃口、大便不成形、舌体胖大、舌淡暗、舌苔滑腻、水湿比较多、面色偏青和黄，太阴病的辨证要点大概就是这些。
在冯世纶《六经八纲读懂伤寒论》这本书里面，把小青龙汤归到太阴病里面来进行分类，是太阳和太阴合病的一个方——小青龙汤。我平时因为用小青龙汤特别多，效果也非常好。我把小青龙汤的医案转过来，跟大家分享一下。
这位患者是我的一位朋友。怕风怕冷、无汗、喉咙痒、咳嗽，见风即咳一个多月。用过各种西药治过，都没有什么效果。这种情况在平时非常多见。我用了小青龙汤+半夏厚朴汤+排脓散，还加了一味药叫旋覆花。《伤寒论》第40条小青龙汤的方证就是：伤寒表不解，心下有水气。咳呀喘呀噎呀是它的一些兼证。主证还是伤寒表不解，心下有水气，用的就是小青龙汤。小青龙汤我们平时用的一个方证就是，如果鼻涕和痰稀稀的白白的，咳的痰像泡沫状，一吐在地上很快就化开的，或者有的喉咙痒但是痰很少，能咳出一点点白白黏黏的，这个也可以用，对于这种情况使用小青龙汤的机会很多。
小青龙汤里边有几位药，也是治咳嗽的常用药，叫作姜辛味夏，干姜、五味子、细辛、半夏，这几味药在小柴胡汤、真武汤、四逆散治疗咳嗽的加减中，都要用到这其中的一两味。姜辛味夏是治疗咳嗽的四员大将，我平时也经常这样用，效果也很好。在这个医案里边用到半夏厚朴汤，半夏厚朴汤的方证在《金匮》里边讲“妇人咽中如有脔肉”,就是好像有一块烤肉贴在喉咙里边，咳又咳不出来，吞又吞不下去，这种症状的描述。
然后加排脓散，排脓散在《金匮》里边有方无证，按照黄煌教授的说法排脓散就是排痰散，有咳痰加用排脓散起到排掉痰饮的作用。另外还加了一味旋覆花，“百花皆升，其独降”，这个药有下沉之性，可化“如胶之痰”，就是可化掉象胶水一样黏稠的痰饮。所以，对于喉咙痒、痰比较粘腻的加上旋复花效果会比较好一点。现在外面药店很少有卖小青龙颗粒的，说明现在好多医生在治疗咳嗽时，很少开小青龙汤。我一位在工商银行工作的朋友也是咳嗽了几个月，找了很多医生，吃了很多中药西药，最后吃三盒小青龙颗粒好的，非常利索，所以说小青龙汤治疗迁延不愈的咳嗽还是很管用的。
关于小青龙汤的加减。如果一个患者有小青龙汤证，但是又有汗出，那能不能用小青龙汤呢？也可以用，但应该把麻黄去掉加杏仁，如果再加厚朴，就相当于合上了桂枝加杏子厚朴汤了。如果有小青龙汤证，同时又有肺热症状，那就可以加上生石膏，就是《金匮》里的小青龙加石膏汤，我平时也经常用。张锡纯对小青龙汤的使用也作了好多的加减，大家有时间可以百度看一下。张锡纯还创立了一个方子叫从龙汤⑩，用来治疗小青龙汤治疗之后的后遗症，我把方子发上来，大家可以参考一下，用从龙汤来收尾。
下面我再讲一个方子叫前胡止嗽汤，好是用来治疗咳嗽的一个好方子。医案如下：
前胡止嗽汤治疗咳嗽的效果非常好，我用来治疗6-7个月大到7-8岁的小孩效果都非常好。这个方子很甜，里面用得是甜杏仁，口感很好，小朋友很爱喝。这个方子很好用，不需要太多辨证，只要表证已经不明显了，其他没有什么问题，只有咳嗽没完没了，就可以大胆使用。这个方子是老中医郭永怀创的一个方子，确实很好用，在这里不介绍给大家都不好意思，因为我用它治好过很多很多小朋友，好像年龄越小效果越好，如果是成人反倒不太好。在这个方子里面我又加进了一味药——怀山药，起到健脾养胃的作用，因为咳嗽很久的人脾胃是比较虚的，所以我在这个方子里面加了怀山药，一般加20-30克，作用很好。
5、少阴病
下面讲少阴病的提纲，少阴病是表阴证，常用的方子是四逆汤和黄连阿胶汤，它的提纲是281条“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日，自利而渴者，属少阴”，辨证的要点是:四肢乏力，下利清谷，呕吐，神疲乏力，精神萎靡，心烦不寐。还是用医案来说明比较好一点，下面是用麻黄附子细辛汤加小柴胡汤治疗长期感冒的一个医案，我把它转上来。
这是一位年轻的小伙子，感冒发烧两个月，主要症状是:发烧好好停停，特别地怕冷，特别地想睡觉。我认为属于少阴和少阳合病，“特别想睡觉”就是少阴病提纲里的“但欲寐”，发烧“好好停停”就是柴胡八证里的“往来寒热”。所以，我用麻黄附子细辛汤加小柴胡汤来治疗，这个效果非常好，1付药晚上12点钟喝的，到第二天基本上恢复正常。这个医案有图有真相，都在里面，时间关系也不讲太多。
还有，再举一个例子，用张锡纯的升陷汤来治疗四肢乏力、精神萎靡的一个医案，把它给转上来。
这个患者是我的一个亲戚，有一段时间突然觉得四肢乏力，不想说话，做工手脚使不上力。然后我用升陷汤+资生汤+四逆汤来治疗，效果也很好。他四肢疲惫乏力、不想说话，和张锡纯的“大气下陷”理论相符，用升陷汤(黄芪、知母、柴胡、升麻、桔梗)治疗。同时这个症状与少阴病提纲里的“但欲寐”相似，就是精神萎靡不振，昏昏沉沉，所以合少阴病主方一一四逆汤。另外，中医讲“脾主四肢”，他四肢乏力，所以又合上了健脾胃的资生汤(怀山药、白术、鸡内金)。他的舌下静脉粗黑，又加上了祛瘀血的水蛭，效果很好。这个案子都写在上面，时间关系不再具体讲。
6、厥阴病
第六就是厥阴病，厥阴病属于半表半里的阴证。提纲是326条“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。常用的方是乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤，还有半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤等等。这一类寒热错杂、上热下寒的这种病症，这就可以考虑到这些方子。怎样来判定哪些病属于厥阴病？马家驹老师有一个做法就是排除法。如果你分辨不出来，你可以用排除法。首先排除掉有没有明显的表证，比如太阳病，脉浮头项强痛而恶寒。其次，要排除掉明显的里症，就是太阴病，有没有明显的里症。如果没有明显的表证和里症，那就是半表半里证。需要再排除一下，是半表半里的阴症还是半表半里的阳症。如果能够排除掉这个半表半里的阳证，那就是半表半里阴证——就是厥阴病。
下面举个例子来说明一下这个厥阴病的辨证。
这个患者是我的一位朋友。想要二宝，但是要了很久没要上，主要的症状就是手脚冰冷，性趣不高。我当时开的方子就是当归四逆加吴茱萸生姜汤，再加五子衍宗汤，两个方合起来调理了一个多月，后来顺利地怀上了宝宝。这个宝宝现在已经出生一个多月了，这个案子也比较好。当归四逆汤，我经常用来治疗手脚冰冷这种症状。最近也治疗一个钦州市公安局一个民警，也是手脚冰冷的，用的就是小柴胡汤+当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。吃了6付药，膝盖以下冰冷的症状有很好的改善。当归四逆汤的方证就是“手足厥寒”。我认为一般用当归四逆汤的时候最好还是加上吴茱萸和生姜，就是当归四逆汤加吴茱萸生姜汤，这样效果会更好一些。当归四逆加吴茱萸生姜汤的方证就是，“其人内有久寒者”，就说他身体一直很寒冷，加上吴茱萸和生姜要比不加要好。然后在煎药的时候再加点高度白酒，可能效果会更好。刘渡舟刘老用当归四逆加吴茱萸生姜汤来治疗手脚冻疮，效果也很好，大家可以留意一下这个方子。
三、经方学习体会
今天的时间好像把握的不是很好，讲的时间长了一点。我还是要讲两点体会。第一点体会就是，不管我们学什么辨证方法，你是用脏腑辨证也好，六经辨证也好，气血津液营卫辨证也好，还有三焦辨证也好，如果要用到经方，一定要对每个方的方证要有比较准确的把握，才能够使用好这个方子。在《伤寒论》当中有很多类似于白描的写法来描述一个方的方证，比如苓桂术甘汤的“身为振振摇者”，真武汤的“振振欲擗地”，柴胡加龙骨牡蛎汤的“一身尽重，不可转侧”，大柴胡汤的“郁郁微烦，按之心下满痛”，芍药甘草汤的“脚挛急”等等，像类似于白描一样的这种写法，这对于我们中医爱好者，大家应该好好研究一下。这种描写就类似于傻瓜相机一样，你就照着这个去套,也有可能很好地解决问题。也不要去想这个人是阴虚，还是阳虚呀？还是什么肝阳上亢啊？要去较劲那个东西，很多都搞不清楚。
第二点体会，虽然《伤寒论》里面比较重证轻脉，如果说我们要做一个好的中医，一个中医高手，一定要学好号脉。我现在最大的问题就是脉诊还不好，也不太会，所以以后一定要好好学习脉诊。话又说回来，如果是一个中医爱好者，一定要先学会号脉了以后才来学中医，我认为这是本末倒置的，望闻问切，切放在最后，是对前面三诊的印证，也可以一边学号脉一边学伤寒，先把证对好，再把脉再对上，那可能会更好。
今晚上的讲座就交流到这里，感谢大家的收听，谢谢。
附文中提及方药及解释：
1、倪海厦“家家必备十大良方”：葛根汤、小柴胡汤、麦门冬汤、麻杏甘石汤、小青龙汤、平胃散、五苓散、葛根芩连汤、芍药甘草汤、苓桂术甘汤。（详解可百度）
2、罗大伦博士讲中医喜马拉雅音频栏目叫《聊聊张锡纯医案》，可自行搜索。
3、文中提到的治疗的原则：阴阳原则、病位原则、淤堵原则，见于刘希彦所著《大医至简》，值得学习。
4、鲍艳举，副主任医师，医学博士，曾师从冯世纶教授，现就职于中国中医科学院广安门医院感染疾病科。网上有其《经方六经辨证理论体系与临床应用》系列讲座，大家可以搜索学习。
5、个人感觉此证不属太阳中风或伤寒，应当用《伤寒论》53条或54条解释：病常自汗出，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔；以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
6、三一承气汤出自刘完素《宣明论方》，方由大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、生姜组成，治伤寒、杂病、蓄热内甚、燥实坚燥而皆有效。
资生汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，补脾健胃，润肺止咳，治劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热，脉虚数者。亦治女子血枯经闭。
7、当归补血汤出自李东垣《宣明论方》《内外伤辨》，方由黄芪、当归两位药组成，具有益气生血功效，多用于治劳倦内伤，气血虚，阳浮于外之虚热证。
8、小柴胡汤加桔梗加马勃加生石膏，桔梗+甘草是伤寒论里的桔梗汤，马勃为治咽喉要药，《温病条辨》中有银翘马勃散，清热利咽，主治湿温喉阻咽痛。
9、理冲汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，方由生黄芪、党参、于术、生山药、天花粉、 知母、三棱、莪术、生鸡内金组成，治妇女经闭不行或产后恶露不尽，结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。
10、从龙汤自张锡纯《医学衷中参西录》，方由龙骨牡蛎、生白芍、清半夏、苏子、牛蒡子组成，治外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤。
语音转文字：明岩，阿华，周莹
校对：王枫，司空醉，知秋
合成：司空醉
发布：燕子
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