超声如何诊断瘢痕妊娠（CSP）？
超声技术与诊断/超声思维
瘢痕妊娠是指妊娠时胚胎种植在子宫瘢痕处发生的异常妊娠，其中以剖宫产术后瘢痕妊娠最为常见，本文主要讲述的即是“剖宫产术后瘢痕妊娠的超声诊断（CSP）”。
“ 剖宫产后瘢痕妊娠”即为剖宫产的女性，当再次妊娠时，妊娠物种植于剖宫产的子宫切口瘢痕处的妊娠，是一种发生在子宫内的异位妊娠，其占所有异位妊娠的6.1%。 CSP临床表现
a、均有剖宫产史，距最近一次剖宫产的间隔可为3个月到17年不等；
b、主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴有腹痛；
c、或表现为人流术中大出血，或术后反复阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠
d、也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但多无早孕反应
1 CSP发生机制 导致受精卵在剖宫产瘢痕处着床的机制尚不清楚，其中大部分人对以下几种学说比较认可： a、剖宫产术（CS）损伤子宫内膜，再次妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，导致绒毛直接种植子宫肌层； b、剖宫产术损伤子宫壁基层，致其连续性中断，形成通向宫腔的瘘道，再次妊娠时，孕囊种植于该瘘道处； c、剖宫产术后切口愈合不良； d、还可能与剖宫产缝合技术有关。 2 CSP的发展 a、孕囊在瘢痕处的肌层内深入、发育，其特点是孕囊完全位于瘢痕处肌层内，被该出纤维组织包饶，形成瘢痕妊娠，此种妊娠结局是在妊娠早期就有子宫破裂出血，不能继续妊娠。
b、孕囊在瘢痕处着床，但种植较浅，妊娠囊可向宫腔内甚至宫颈管内呈内生性发育，此种妊娠可能继续妊娠，形成前置或低置胎盘。 3 CSP的分型 a、外生型：妊娠囊完全位于剖宫产处，即孕囊完全植入瘢痕肌层内；
b、内生型：妊娠囊少部分位于瘢痕处，大部分位于子宫下段宫腔，也可到达正常宫腔内，即孕囊部分植入型。
CSP的超声诊断
腹部超声及阴道超声均可检查出CSP，在扫查过程需多切面多角度扫查，超声检查中需注意一下几点：
a、仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声、大小、形态、内部及周边血流情况。
b、瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（即瘢痕妊娠与膀胱间的肌层厚度）。
c、观察宫腔及宫颈情况。
根据CSP的不同超声表现，将其分为以下三种类型，其声像图特征分别如下：
（1）瘢痕处孕囊型（外生型）
a、超声可在子宫下段剖宫产瘢痕处见孕囊，部分孕囊可存活，内部可见胚芽及原始心管搏动，孕囊较大时可明显外凸。
b、孕囊与膀胱间子宫肌层（即瘢痕处肌层）变薄。
c、CDFI可见孕囊壁处可见低阻血流信号。
（2）宫腔下段及瘢痕处孕囊型（内生型）
a、 孕囊种植于子宫瘢痕处，但只有部分或少部分孕囊位于瘢痕处，而大部分孕囊突向子宫下段或中下段宫腔，少数甚至达正常宫腔内。
b、超声可见此型瘢痕妊娠的孕囊明显变形、拉长，下端或呈锐角。
c、瘢痕处肌壁变薄。
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注意：此型最容易误诊为宫内妊娠或宫颈妊娠，需特别留意
（3）包块型（此型多由于瘢痕妊娠流产或胎物残留所形成）
a、超声见子宫下段剖宫产瘢痕处不均质混合回声包块。
b、子宫下段常见局部隆起。
c、包块与膀胱间子宫肌层常明显变薄，甚至菲薄或肌层缺少。
d、CDFI显示包块周边血流较丰富，呈低阻血流信号，该型占所有CSP的1/3。
（1）外生型CSP
a、宫腔内无妊娠囊；b、宫颈管内无妊娠囊；c、孕囊或混合性包块位于子宫峡部前壁；d、膀胱和孕囊之间肌壁变薄。
（2）内生型CSP
该型CSP妊娠囊除位于瘢痕处外，其余部分孕囊位于宫腔下段，甚或达宫底宫腔，或伸至宫颈管内。
常规情况下，我们将瘢痕处肌层厚度2mm作为是否行瘢痕妊娠清宫术的界定值，若瘢痕处肌层≥2mm则可清宫；若瘢痕处肌层＜2mm则为禁忌。
当然，随着目前子宫动脉栓塞及超声引导清宫的应用，此标准也可适当放宽。
<完>
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