《陈潮祖医案精解》——狐惑
肖某，女，26岁，2001年11月26日初诊。
主症：反复外阴、口腔、腋下交替溃疡，时发一两处，时多处同发，此处未愈，彼处又发，病程迁延已逾2年。西医高度怀疑为“白塞综合征”，但查免疫全套又属正常，故未明确诊断，也未作相应治疗。发作时常服抗生素、维生素等，略有微效。但虑及副作用，故寻中医治疗。
现诊：外阴、舌下各有溃疡1个，约绿豆大小面积。一入冬则手足冰冷。近日脾气急躁易怒，劳累后腰痛、心累。大便秘，2〜3天1次，质偏干，小便黄。月经素来后期，本月月经1天后，3天后又至。带下正常，舌红体大，浅齿痕，苔前中薄黄腻，根偏厚腻，脉滑偏弦数，重按力不足。
陈老云：此属《金匮要略》“狐惑病”。
处方一：小柴胡汤合五苓散加味
柴胡 25g 黄芩 10g 太子参 30g
生姜 10g 大枣 15g 法半夏 10g
茯苓 30g 泽泻 20g 炙甘草 10g
桂枝 10g 白术 30g 猪苓 20g
枳壳 10g 白芍 10g 当归 10g
水煎服，每日1剂，3剂
11月29日二诊：服上方后口腔溃疡已愈，外阴稍好，2天前腋下又增1处米粒大小溃疡，但已自愈。劳后腰痛、心累感已消失，手足仍觉冷。大便1天1次。舌尖稍红，舌体大边微齿痕，苔前中薄白根薄黄腻；脉弦滑力可。
处方二：于处方一去当归加麻黄 5g，3剂，水煎服。
12月2日三诊：外阴溃疡已愈，服处方二第1剂时觉口干舌燥，再进第2剂后即不觉燥了。手足觉温，情绪平稳，二便正常。今日月经刚至，量、色、质正常。舌淡红体大，边齿痕，苔薄黄；脉滑和缓。
处方三：同处方二，嘱其经后再进3〜6剂后去麻黄，加黄芪 20g，再进6剂。
自此间断服药至2002年3月14日再诊，溃疡已3个半月未发。停药随访半年未发。
【侍诊心得】 此案所发溃疡之处，无论外阴，还是口腔，抑或腋下，皆为肝经循行部位；其脉弦亦肝胆疏机不利之象;多处反复溃疡，示气津疏调失常，津凝成湿，阻滞三焦，郁遏局部肌肉、黏膜，腐化而成溃烂。本次月经经行1天止而3天后再至，为肝失疏泄之征。性情急躁，舌红苔黄，脉偏数乃气郁化热之兆。脉重按无力，提示病程日久，正气已然不足，但尚未及亏耗。
因此，本案证情虽杂，实乃少阳三焦疏泄气津功能失调，正气不足与邪气侵袭病理同时存在，治宜扶正祛邪；有气郁化热与津凝为湿病理同时存在，理应寒温共用；有清阳不升与浊阴不降病理同时存在，又宜升降并调。采取上述治疗措施，使正气旺盛，邪气得除，里滞得疏，郁热得清，湿邪得化，清气得升，浊阴得降，方可三焦和调。
故选小柴胡汤为基础，方中柴胡有疏畅气机，升发阳气，透邪达表，解除郁热之功，作用全面而用量独重。黄芩有清肺胃肝胆之功，与柴胡为偶，则柴胡能舒展阳气而消除发热之源，黄芩能清泄肝胆而专清已郁之热。半夏燥湿运脾，生姜温散水津，三焦湿郁而独取中焦者，盖中焦为水液升降之轴故也。人参、甘草、大枣大补元气，配入方中，可以扶正祛邪而防范邪气入里，增强祛邪药效而为督阵之师。甘草、大枣之甘，又可缓肝之急而使膜络和柔。七药同用，畅达少阳凝滞之湿，发泄气郁所化之热，疏畅三焦气郁之胀，升发郁结不伸之气。
又思及下焦湿滞，遂合五苓散化气利水；加枳壳、白芍实合四逆散，意在通阳行郁，以治其手足冷，因其虽然入冬即手足觉冷，但脉并不迟缓，舌并不淡嫩，故非阳虚之厥逆，自然是因气机郁结，阴阳气不相顺接而成，故以四逆散疏散气机，又配麻黄以宣发卫气，使气机得通，手足厥冷得愈。《金匮要略》载狐惑病临床表现以口、眼、前后二阴反复交替溃疡为主症，状似今之白塞综合征，仲景拟甘草泻心汤治之，但仅是举例提示，若见舌苔黄腻（黄厚腻）者，证属于中焦湿热，中气偏虚之证，投之有效，并非谓此病皆用甘草泻心汤主之。然仲师所治，亦提示后学之人，溃疡局部之肌肉实由脾胃所主，因此无论证型何为，皆当重视恢复脾胃的健运功能。陈老案中所用小柴胡汤虽为疏调三焦、和解少阳之剂，实亦兼顾脾胃健运之功，可谓一举两得，故收全功。
【按语】 小柴胡汤是仲景名方，此方有柴胡疏散半表之邪，偕黄芩清泄里热，姜夏燥湿行津，是表里同治法；有柴胡、黄芩之凉清解气郁所化之热，合半夏、生姜之温辛燥津凝之湿，是寒温共用法；有柴、芩、姜、夏等药祛其邪，配人参、草、枣等药扶其正，是扶正祛邪法；有柴胡升发清阳，伍姜、夏降泄浊阴，是升清降浊法；有柴、芩、姜、夏调其津气，同甘草、大枣缓和膜络，是膜络津气同治法。将和解表里，平调寒热，升清降浊，通利三焦，扶正祛邪，膜络津气同治融为一体，其结构可以兼顾表、里、寒、热、虚、实、升、降、津、气、膜、络各个方面。
由于少阳三焦是联系表里上下，五脏六腑之枢，津气升降出入之路，方剂结构又系寒热并用，补泻兼行，所以此方用于临床也就可表、可里、可温、可清、可升、可降、可补、可泻；若从三焦论治，可治气郁、津凝、液阻、失血等证，用途之广，配伍之佳，故是各科病证常用、通治总方，临证当细细揣摩，灵活运用。
——本文摘自《陈潮祖医案精解》
——编辑整理：李汶峰