糖皮质激素治疗：剂量与疗程之争

糖皮质激素是由下丘脑-垂体轴-肾上腺（HPA）轴支配分泌的类固醇激素，同时糖皮质激素也可对 HPA 轴产生负反馈调节机制。

自上世纪 20 年代末医学界发现可的松对治疗类风湿性关节炎具有良好效果以来，糖皮质激素的应用很快延伸至风湿免疫性疾病以外的许多疾病，几乎涉及消化、心血管、呼吸、泌尿等全身各个系统。

那么，长 / 短程糖皮质激素治疗到底是多长时间？大 / 小剂量使用糖皮质激素到底是多大剂量？文献中是否早就对其定义盖棺定论了呢？

糖皮质激素的长 / 短疗效之争

不同疾病所需的糖皮质激素疗程存在差异，长期使用糖皮质激素的潜在危害已经引起广泛的关注。

在 2011 年原卫生部办公厅印发的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（以下简称指导原则）^[1] 和 2020 年糖皮质激素急诊应用共识专家组发布的《糖皮质激素急诊应用专家共识》（以下简称专家共识）^[2] 中，对长 / 短程使用糖皮质激素的疗程问题作出了不同的时间界定，现整理如下：

糖皮质激素大 / 小剂量之争

生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，剂量的选择主要基于不同疾病种类或者同一疾病的严重度分级。

除了上述专家共识和指导原则，在 2002 年 BMJ 子刊《风湿病学年鉴》关于糖皮质激素剂量和治疗方案的标准化命名法 ^[3] 和 Uptodate 关于泼尼松的药物信息 ^[4] 中，也对糖皮质激素的剂量给出了明确的规定。

以口服泼尼松为例，现整理如下：

关于糖皮质激素剂量界定的诠释

在上述参考资料中，仅《风湿病学年鉴》对糖皮质激素剂量范围的界定原因给出了详细的诠释 [3]。

► 小剂量（泼尼松 <7.5 mg/d 或等效剂量）：有些学者观察到慢性炎性疾病患者的血清中皮质醇水平减低，因此选择以小剂量糖皮质激素作为替代治疗。

该激素剂量范围通常用于维持治疗，此时激素结合的激素受体比例不到 50%，不良反应（如骨质疏松）相对较少。

► 中等剂量（泼尼松 7.5～30 mg/d 或等效剂量）：使用该激素剂量时，激素结合的激素受体比例显著升高，达到 50%～100%。

对于多种风湿免疫性疾病来说，这一范围是有效的初始治疗剂量。另外，临床上对于非复杂性疾病的患者很少启用超过 30 mg/d 的剂量。如果以该剂量范围长期用药，药物副作用较大，并且具有剂量依赖性。

► 高剂量（泼尼松 30～100 mg/d 或等效剂量）：由于剂量依赖性，这一剂量范围内激素受体饱和度显著增加。当激素剂量为 100 mg/d 时，受体饱和度几乎达到 100%。此时糖皮质激素的基因组效应（通过调节基因转录发挥作用）预期达到 100%。长期使用这一剂量范围的糖皮质激素可导致严重副作用。

► 冲击剂量（泼尼松 ≥ 250 mg/d 或等效剂量）：在临床实践中，250 mg/d 或以上的剂量通常仅用于冲击治疗。因此，这一剂量范围只需给药数日，然后减药或直接停药。

在该剂量范围内，糖皮质激素的非基因组效应发挥作用，这很可能是超高剂量和冲击治疗对急性加重的免疫介导性疾病有所成效的原因。非基因组效应为患者的临床获益（例如超早期的临床反应）提供了可能的解释，而这种效应不能从中等剂量或小剂量激素治疗的剂量反应效应中推断出来。

此外，冲击治疗很可能缓解病情加重或恶化的严重疾病，且其副作用发生率相对较低。

不同糖皮质激素剂量的基因组和非基因组效应（图片来自文献 [3]）

小结

综上所述，糖皮质激素使用的长 / 短程之分以及大 / 小剂量之别似乎尚无定论。

此外，上述数据主要基于口服糖皮质激素，在针对具体的疾病（例如哮喘、肾病）或不同的用药途径（如吸入性糖皮质激素）时涉及的糖皮质激素剂量与疗程分类同样可能存在差异。

从 HPA 轴方面考虑，对于接受＞20 mg/d（白天给药）或 ≥ 5 mg/d（晚上或夜间给药）治疗超过 3 周的患者，或者出现库欣综合征表现的患者，成人 HPA 轴可能已经受到抑制 ^[4]。

因此，无论从临床应用或是科研角度考虑，界定糖皮质激素的剂量与疗程时均可能需要平衡药物疗效与不良反应，如此得出的剂量与疗程分类标准才能对临床实践提供更好的指导意义。

致谢：喵主任

策划 | 静姝

投稿 | [e-mail]

参考文献：

[1] 卫生部办公厅. 委厅文件. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则. 引自：http://www.nhc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/81a2b9f230a94f10bb25c292abe0f8d8.shtml

[2] 糖皮质激素急诊应用共识专家组. 糖皮质激素急诊应用专家共识 [J] . 中华急诊医学杂志,2020,29 (06): 765-772. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.06.005

[3] Buttgereit F, da Silva JA, Boers M, Burmester GR, Cutolo M, Jacobs J, Kirwan J, Köhler L, Van Riel P, Vischer T, Bijlsma JW. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis. 2002 Aug;61(8):718-22. doi: 10.1136/ard.61.8.718. PMID: 12117678; PMCID: PMC1754188.

[4] UpToDate. Prednisone: Drug information. Available from: https://www.uptodate.com/contents/prednisone-drug-information.