【名中医讲临床】高建忠 通关丸漫谈
（一）
生命的存在，有赖于气机的升降出入；机体的健康，有赖于正常的升降出入。《素问●六微旨大论》中有一段经典的论述：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”
大小便的通利与否，既是人体气机升降出入正常与否的重要标志，也是影响气机升降出入的重要因素。《内经》中的治疗主导思想是“治病必求其本”，但在《素问●标本病传论》中明确指出：“小大不利治其标，小大利治其本……先小大不利而后生病者治其本。”小大，即小便、大便。王好古在《汤液本草》中引《东垣先生药类法象》内容，其中提到：“凡治病者，必先治其本，后治其标……若有中满，无问标本，先治中满，谓其急也。若中满后有大小便不利，亦无问标本，先利大小便，次治中满，谓尤急也。除大小便不利及中满三者之外，皆治其本，不可不慎也。”
小便不利、闭塞，常法治疗当为淡渗通利，即利小便。读《儒门事亲》可知金元医家张子和对本症的常用治法：“夫大人小儿，病沙石淋，及五种淋沥闭癃，并脐腹痛，益元散主之，以长流水调下。八正散、石苇散依方服用。此三药皆可加减服之。”“夫小儿大小便不通利者，《内经》曰：三焦约也。约者，不行也。可用长流水煎八正散，时时灌之，候大小便利即止也。”
（二）
读《兰室秘藏》，见李东垣有“小便淋闭论”：“《难经》云：病有关有格，关则不得小便。又云：关无出之谓，皆邪热为病也。分在气在血而治之，以渴与不渴而辨之。如渴而小便不利者，是热在上焦肺之分，故渴而小便不利也。夫小便者，是足太阳膀胱经所主也，长生于申，申者，西方金也，肺合生水，若肺中有热，不能生水，是绝其水之源。《经》云：虚则补其母。宜清肺而滋其化源也。故当从肺之分，助其秋令，水自生焉。又如雨、如露、如霜，皆从天而降下也，乃阳中之阴，明秋气自天而降下也。且药有气之薄者，乃阳中之阴，是感秋清肃杀之气而生，可以补肺之不足，淡味渗泄之药是也。茯苓、泽泻、琥珀、灯心、通草、车前子、木通、瞿麦、篇蓄之类，以清肺之气，泻其火，资水之上源也。如不渴而小便不通者，热在下焦血分，故不渴而大燥，小便不通也。热闭于下焦者，肾也，膀胱也，乃阴中之阴，阴受热邪，闭塞其流。易上老云：寒在胸中，遏绝不入；热在下焦，填塞不便。须用感北方寒水之化，气味俱阴之药，以除其热，泄其闭塞。《内经》云：无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。若服淡渗之药，其性乃阳中之阴，非纯阳之剂，阳无以化，何能补重阴之不足也？须用感地之水运而生太苦之味，感天之寒药而生大寒之气，此气味俱阴，乃阴中之阴也。大寒之气，人禀之生膀胱；寒水之运，人感之生肾。此药能补肾与膀胱，受阳中之阳，热火之邪，而闭其下焦，使小便不通也。夫用大苦寒之药，治法当寒因热用。又云：必伏其所主，而先其所因。其始则气同，其终则气异也。”
论中对“小便淋闭”的治疗一分为二，热在上焦淡渗利小便，热在下焦苦寒清肾热。
论中所谓《难经》云，指《难经》第三难：“三难曰：脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有覆有溢，有关有格，何谓也？然：……遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也……遂入尺为覆，为内关外格，此阳乘之脉也……”
东垣著作中所引用经文，往往并非原文，而是经过作者解读后的改编条文。《难经》中“有关有格”原指脉象，关、格是为解读脉象而设，关是指阳气被关被闭，格是指阴气被格被阻。东垣在此处移用作说明病证及病机。即不得小便为关，关为阳气闭郁，热邪为病。进一步指出，热邪为病者有在上焦、下焦之分，辨证以渴与不渴为着眼点。热邪壅闭，下行不畅，为有春夏而无秋冬，故治以行秋冬之令者，在上焦治肺金，在下焦治肾水。
（三）
《兰室秘藏》“小便淋闭论”下共出四方。
第一方是通关丸：“通关丸（一名滋肾丸），治不渴而小便闭，热在下焦血分也。黄柏（去皮，锉，酒洗，焙）、知母（锉，酒洗，焐干）以上各一两，肉桂五分。右为细末，熟水为丸，如梧桐子大，每服一百丸，空心，白汤下，顿两足，令药易下行故也。如小便利，前阴中如刀刺痛，当有恶物下为验。”
除通关丸外，第二方是清肺饮子，“治渴而小便闭涩不利，邪热在上焦气分”，所用药物即为论中所提及的“淡味渗泄之药”，方后又云：“或《局方》八正散、五苓散，亦宜服之。”
第三方是导气除燥汤，“治小便闭塞不通，乃血涩至气不通而窍涩也。”从方药组成看，既有治下焦血分之知母、黄柏，又有治上焦气分之茯苓、滑石、泽泻，可谓上下同病，二证相兼者。
第四方是肾疸汤，“治肾疸，目黄，甚至浑身黄，小便赤涩”。可以视作淋闭之变证。
（四）
知母、黄柏，后世常用作泻肾经虚火之对药。《汤液本草》谓：“黄柏，气寒，味苦。苦厚微辛，阴中之阳，降也。无毒。足太阳经引经药，足少阴经之剂……《珍》云：泻膀胱之热，利下窍。《心》云：太阳经引经药，泻膀胱经火，补本经及肾不足……”“知母，气寒，味大辛。苦寒，味厚，阴也，降也。苦，阴中之微阳。无毒。入足阳明经，手太阴、肾经本药。《象》云：泻足阳明经火热，补益肾水膀胱之寒。去皮用。”近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》“知母解”中指出：“……入肺以润肺金之燥，而肺为肾之上源，伍以黄柏兼能滋肾（二药少加肉桂向导，名滋肾丸），治阴虚不能化阳，小便不利。”
肉桂，《汤液本草》谓：“气温，味甘辛，有小毒。入手少阴经，桂枝入足太阳经……汤液发汗用桂枝，补肾用肉桂。小柴胡止云加桂何也？《药象》谓肉桂大辛，补下焦热火不足，治沉寒痼冷，及治表虚自汗。”《医学衷中参西录》“肉桂解”：“肉桂味辛而甘，气香而窜，性大热纯阳……《本经》谓其为诸药之先聘通使，盖因其香窜之气内而脏腑筋骨，外而经络腠理，倏忽之间莫不周遍，故诸药不能透达之处，有肉桂引之，则莫不透达也。”
近代医家李畴人在《医方概要》中对本方作了平实直白的方解：“知母、黄柏苦寒，泻下焦相火而平虚热，少用肉桂通阳化气，则肾阳振动，膀胱气化得力，使知、柏纯阴不至呆滞。乃滋肾在知、柏，通关在肉桂。治阴虚阳结气闭而小便不通之症，与湿热秘结、肺脾之气不化者，未可同语。”
近代医家冉雪峰对本方特别推崇：“查此方两清肺肾之热，而佐肉桂化气，本末兼赅，体用悉备。”“东垣乃温补派，其所立方，多实脾升阳，而此方侧重益阴，且泻热以为益阴之本，以泻为滋，以滋为通，透过一层，不意温补派乃有此境界。”（见《冉雪峰医著全集》中《冉氏方剂学》）
无意中想到了干姜、细辛、五味子，所谓“姜辛味”。通关丸治疗下焦热壅而下窍不利，故用知母、黄柏清化壅热，佐肉桂化气利窍；“姜辛味”治疗上焦饮停而肺气上逆，故用干姜、细辛温化寒饮，佐五味子敛气止逆。通关丸治肾兼治肺，“姜辛味”治肺兼治肾。上下对等互勘，必有一番体会。
在经方中，“姜辛味”可以与麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、真武汤等方合用，笔者临证也常与二陈汤、四君子汤、平胃散等时方合用。那么，通关丸可不可以与他方合用呢？答案是肯定的。李东垣所制“导气除燥汤”即为我们示例了通关丸的加减应用。方理既明，活法在人。
（五）
在李东垣《医学发明》（节本）中载有一案：“予昔寓长安，有王善夫病小便不通，渐成中满，腹大坚硬如石，壅塞之极，脚腿坚胀破裂出黄水，双睛凸出，昼夜不得眠，饮食不下，痛苦不可名状。其亲戚辈求治。病人始病不渴，近添呕哕，所服治中满、利小便之药甚多。细思《素问》云：无阳者，阴无以生；无阴者，阳无以化。膀胱，津液之府，气化乃能出矣。此病小便癃闭，是无阴，阳气不化者也。凡利小便之药，皆淡味渗泄为阳，止是气药，谓禀西方燥金之化，自天降地，是阳中之阴，非北方寒水，阴中之阴所能化者也。此盖奉养太过，膏粱积热，损北方之阴，肾水不足。膀胱，肾之室，久而干涸，小便不化，火又逆上而为呕哕，非膈上所生也，独为关，非格病也。洁古曰：热在下焦，填塞不便，是治关格之法。今病者，内关外格之证悉具，死在旦夕，但治下焦乃可愈。遂处以禀北方之寒水所化之大苦寒气味者：黄柏、知母各二两，酒洗之，以肉桂为之引用，所谓寒因热用者也。同为极细末，煎熟水为丸，如桐子大，焙干。空腹令以沸汤下二百丸。少时来报，药服须臾，如刀刺前阴火烧之痛，溺如瀑泉涌出，卧具尽湿，床下成流。顾盼之间，肿胀消散，故因记之”。
小便不通，以致腹大坚硬而腿脚胀裂出水，生命危在旦夕，病症不可谓不急。急则治其标，当速通小便。但如何通？必究小便不通之因，所谓治病必求其本。本案中，热壅下焦，小便不化为小便不通之因，故治以通关丸清热通关。热壅得解，气化得行，不利小便而小便自利，较前医利小便自是高出一层。冉雪峰所谓“透过一层”盖即此意。
诸医但知急则治标，更需知治标亦当求本。
（六）
读《冉雪峰医著全集》，见载有一案：“万县夏某之爱人，分娩后小便不利，秘涩若淋状，助产士为之导尿，惟屡导屡胀，不导即无小便，状若癃闭。所导小便中，时杂血液，自觉小腹坠胀，内中消息停顿，服药不效，时未弥月即来我处就诊。脉弱而数、舌绛津少，烦扰不安。予思此证膀胱气滞不化，类似胞系了戾。但彼在胎前，此在产后，彼为虚中夹实，此为实中夹虚。所以然者，产后空虚，客邪乘之。查阅前所服方药，为肾气丸加减；肾气丸鼓荡肾气，以补为通，虽似相宜，但能化气而不能消炎，未尽合拍。且秘涩若淋，脉带数象，桂附似当慎投。拟方：
当归、白芍各四钱，黄柏、知母各三钱，升麻一钱五分，苏条桂五分（研末冲服）。
二剂，少腹坠闷若缓，但仍须导尿。
复诊，原方加青木香、蒲黄各三钱，又二剂，少腹渐舒，曾自小便一次。量虽少，但启闭有节。因劝其可忍耐则忍耐之，停止管导，俾气机转动，得以恢复，病可向愈。改方为：
当归、白芍各三钱，黄柏、知母各三钱，苏条桂，四分。
以上同煎，许氏琥珀散八分，用前药汁吞服。越后三日，小便渐次畅利，一星期，已无不舒感觉，与常人无异。（方中琥珀散出许国桢《御药院方》，为琥珀、蒲黄、海金砂、没药四味等分制散）。”
本案较经典案例似嫌冗长杂乱，但真实的临床的确如此。随着医学的发展，借助导尿术可以辅助排尿，不至发展至腿脚肿胀溢水。但导尿术只能解决小便不通之结果，不能解决小便不通之原因。中医从本论治，四诊合参，阴血虚而下焦热，故以归、芍养阴血，通关丸清热通关，所加他药不外行气机，复升降，利水窍。
从本案中，也能体会到肾气丸与通关丸在治疗虚实并见之小便不通时的个中差别。
（七）
罗天益在《卫生宝鉴》中把滋肾丸（即通关丸）列于“泻热门”中，且治“下焦热”：“治下焦阴虚，脚膝软而无力，阴汗阴痿，足热不能履地，不渴而小便闭。”“《内经》曰：热者寒之。又云：肾恶燥，急食辛以润之。黄柏之苦辛寒，泻热补水润燥为君；知母苦寒，以泻肾火为佐；肉桂辛热，寒因热用也。”
姑且不论黄柏是否味辛，是否有辛润之能。单就本方主治，我们可以发现罗天益在此处已经扩大了通关丸的使用范围。尽管也提到“不渴而小便闭”，但主治症已由小便闭转而扩大至脚膝软而无力，阴汗阴痿、足热等病症。
后世对本方主治的认识，多综合李东垣、罗天益两人之认识。如清代医家张璐在《张氏医通》中记载：“滋肾丸，治阴虚大渴，小便涩痛，热起足心。大补丸十分，加知母七分，肉桂一分，滴水为丸，食前沸汤下七八十丸。凡热在足心，直冲股内而入腹者，谓之阴火，起于涌泉之下，虽热而不发渴，为热在膀胱，此方主之”。（大补丸加一味黄柏蜜丸）。
《名医类案●卷八》载一案：“东垣治一人，壮年，病腰膝痿弱，脐下尻臀皆冷，阴汗臊臭，精滑不固。或以鹿茸丸治，不效。李诊之，脉沉数而有力，印以滋肾丸治之，以寒因热用，引入下焦，适其病所，泻命门相火之胜，再服而愈。”
可供参考。
（八）
陈修园在《时方歌括》中说通关丸“原方为肺痿声嘶，喉痹咳血、烦躁而设，东垣借用以治癃闭喘胀。”不知本于何处，但所提到的主治可供参考。书中有引用罗东逸的一段方解：“此丸为肾家水竭火炎而设。夫水竭而肾涸，肾涸则下泉不钟，而阳盛于上，斯喉痹痰结烦躁之症作；火炎则金伤，金伤则上源不泽，无以蒸煦布沤，斯声嘶咳血焦痿之症生。此时以六味补水，水不能遽生也；以生脉保金，金不免犹燥也。唯急用黄柏之苦以坚肾，则能伏龙家之沸火，是谓浚其源而安其流；继用知母之清以凉肺，则能全破伤之燥金，是谓沛之雨而腾之露。然恐水火之不相入而相射也，故益之以肉桂之反佐为用，兼以导龙归海，于是坎盈窞而流渐长矣，此滋肾之旨也。”
图书名称：读方思考与用方体会---中医师承学堂
图书作者：高建忠 著