祝味菊寒温之争理论归纳与经典医案

阳常不足，阴常有余——从祝味菊的两则医案说起

祝味菊(1884一1951)，沪上名医，重视阳气，擅用附子，人誉“祝附子”，为火神派中独树一帜的著名医家，《伤寒质难》为其代表作。本文先从他的两则医案说起，进而论述他对寒温之争的卓越见识。

1929年，沪上一位徐姓富商的次子20岁，因患伤寒遍请中西医高手诊治，病势日增。病人的哥哥曾向祝味菊学医，“因常问道于余，对于余之学说，影响稍深”(祝味菊语)。于是出面请祝氏往诊，见症“高热两旬不退，神昏谵妄，前医佥谓热入心包，主用清宫(汤)”，祝氏说：“神已衰矣，不能作热入心包之治法”—认为阳虚欲脱，不能再用凉药，处以温潜兼辛散之法，书方：附子12 g，生龙齿30 g，磁石30 g，酸枣仁15 g，朱茯神12 g，桂枝9 g，生姜9 g，苏梗6 g，.郁金9 g，姜半夏9 g，麻黄6 g。

服药1剂未见好转，“诸恙依然”。徐父慌乱，不敢再服。又延沪上名医某某等会诊，皆认为祝氏姜附热药之误，且批语于案后：“邪入心包，误投辛燥，法在不救”

称祝氏误投热药，已不可救。这下徐家群起埋怨病人之兄，他只好“惶惶然趋车”再找祝味菊讨教。师生二人遂赴徐宅。刚入门，某名医正蹒跚下楼，“相遇于楼次”，祝味菊“因恭叩之曰：‘病者何如?’某医口衔雪茄，翘指仰首而言曰：‘休矣。’岸然扬长而去，其一股傲慢不逊、老气横秋之态，令人愤懑难受。”这是祝味菊当年之记载。祝氏“忍气”审证察病，坚持仍用原方，“无更只字，连服两帖，不分昼夜进之。”同时向徐父说：如果“病以吾药而剧，吾固不得辞其责。可毁我招牌，公之报端。”服药次日，“汗出热减，神静而得安寐矣”，原方再服4剂，“诸恙大愈”。祝氏对徐父说：“向者一纸热药，即被断为杀人。今连服六剂，而热退神清，岂天佑耶?”

徐父谢曰：如果没有“夫子真知毅力，犬子其坐毙矣。”祝味菊则留下那位名医的处方批语。

故事到此并未结束。时值“三一七”中医抗争大会召开，称祝氏“误投辛燥，法在不救”的那位名医“高据主席团”座位。祝氏当场发难：“有地位之名医，一无相当学识，又复信口雌黄，攻讦同道而不负责任，吾侪当若何处置之?”欲揭发前事。幸亏主持者“知事不妙”，告以：“今日为中医一致对外之际，请阁下顾全大局，勿以此授人话柄。”其他道友亦“从中调停，设筵于大加利(饭馆)”。某某两医，不得不强颜谢罪：“事出误会，愿阁下勿介意焉。”祝氏“一笑置之”。

按：此事详载于《伤寒质难》。平心而论，这位沪上名医声名不小，从其“口衔雪茄”，能“高据主席团”座位揣测，当知为沪上数一数二的名医，以擅治温病著称，但在这一回合中可以说输得很狼狈。

第二个病人徐某，是儿科名医徐小圃之子，且系祝氏弟子。徐小圃(18871961)，20世纪30年代为上海滩儿科名医巨擘，用药以寒凉为主，属时方温病学派，与祝味菊关系很好，“属莫逆之交”。且说徐某患伤寒甚剧，热度逐日上升，昏眩昏愦，呓语呢喃。徐亲为诊治，然病情日进，恶候频见，几濒于危。徐邀名医会诊，一致认为热入心包，邪热内闭，主以清宫汤、紫雪丹凉血开窍，服之无效。徐氏方寸已乱，亲友建议请祝味菊会诊一决。徐叹曰：“我与祝君虽属莫逆之交，但学术观点不同，他擅温阳，人称‘祝附子'，今儿患热病，祝君来诊，无非温药而已，此犹抱薪救火，我孰忍目睹其自焚耶?”又逾日，徐某奄奄一息。不得已，乃请祝氏诊视。祝氏仔细望闻问切，曰：“病人神志昏愦系由渐而成，呓语郑声，脉现伏象，不是中热毒昏愦突然而来，实系阳虚欲脱之象，并非中热毒，吾意不能用清宫汤、紫雪丹类，君等若听吾言，信余安排，吾徒病倘不能愈，余不复言医矣!”遂处方，果然不出所料，第一味就是附子12 g，接着：生龙齿30 g，磁石30 g，酸枣仁24 g，朱茯神12 g，石决明45 g，桂枝9 g，白芍9 g，石菖蒲9 g，姜半夏12 g，麻黄6 g。当晚服药1剂，及至天明，病人汗出，热度大减，神识逐渐转清，身体颇为疲惫。仍以原方去掉麻黄，加人参9 g，再服。药后呓语呕恶均止，7日而热退，谈话对答颇清，继续调理而愈。

徐某康复，徐小圃百感交集，曰：“速将我‘儿科专家’招牌取下来，我连自己儿子都看不好，哪里还够资格，我要拜祝兄为师，苦学3年。”意颇坚决，亲自登门执弟子礼，后徐之两个儿子均随祝氏学医。徐小圃自此一改故辙，由主“清”到主“温”，以擅用附子、麻黄名噪沪上。

很明显，两则案例均是在寒温两派的剧烈交争中推进，期间曲折反复(笔者为节省篇幅还略去很多环节)，令人唏嘘。要知道，两案中与之交锋的都是沪上数一数二的温病名医，祝味菊据理力争，最终皆以麻黄附子等热药治愈收效，显示出祝氏之“真知”卓识，读来颇受启迪。

祝味菊之所以能获此佳效未非偶然，实践出真知。关于寒温之争，他有很多卓越见解，不同凡响，值得引起重视，下面归纳一下：

(一)人以阳气为生，保护阳气为本

在《伤寒质难》中，祝氏大量引证《内经》、仲景、景岳等著名医家的重阳之论，强调阳气在人体生理、病理、治疗等方面的重要意义。

如论述人体生理，祝氏说：“人以阳气为生，天以日光为明。宇宙万物，同兹日光；贤愚强弱，同兹气阳。向阳花木，繁荣早春；阴盛阳虚，未秋先衰。”“得阳者生，失阳者死。.故医家当以保护阳气为本”(《伤寒质难·第七篇》)。

论述病理：

“抗力之消长，阳气实主持之。阳气者，抗力之枢纽也。”“克奏平乱祛邪之功者，阳气之力也。夫邪正消长之机，一以阳气盛衰为转归论述治病：“及其既病，则当首重阳用。阳衰一分，则病进一分；正旺一分，则邪却一分，此必然之理也。”因此，高热病人，只要具有阳气不足之色脉，均予扶正温阳，这也就是上述两案为什么投用附子的道理。

针对时医用药喜凉畏温，喜柔恶刚，视姜附、麻桂如蛇蝎不敢一用的世俗，祝氏分析了个中原因，指明祸害：“凉药阴柔，隐害不觉；阳药刚暴，显患立见。好凉药者如亲小人，日闻言，鲜知其恶；用温药者如任君子，刚正不阿，落落寡合。凉药之害，如小人之恶，善于隐蔽；热药之祸，如君子之过，路人尽知。…亲水而远火，避淑而就慝，人之常情也。阴寒之药，其害不彰；热药之患，人所共戒。吾于寒凉之祸，斤斤重致辞者，亦古人慎柔远佞之意也。”(《伤寒质难·第十四篇》)所论确含至理。

(二)阳常不足，阴常有余

祝氏认为，阴为物质，阳为机能，阴生于阳，阳用不衰则阴血自然源源不断。

切营养物质只有在阳气的作用下，才能为身体所用。“阳以阴为体，阴以阳为用；阴为死质，阳乃神灵；阳为生之本，阴实死之基；重阳者生，重阴者死”。“良工治病，不患津之伤，而患阳之亡。所以然者，阳能生阴也 b 是故阴津之盈绌，阳气实左右之”

(《伤寒质难·第七篇》)。

祝氏认为《内经》所谓“阴平阳秘”不是指阴阳平衡协调，而是说“阴不可盛，以平为度；阳不患多，其要在秘”。理由是阴血津液等物质，目的在于供阳之用，当谋供求相等，以适用为平，过则无益，反成负担而有害；反之阳不患多，而以潜蓄秘藏为贵，若倚势妄作，亦足以致病，这确实是见地之言。由此祝味菊提出“阳常不足，阴常有余”的观点：“吾人仆仆终日，万事劳其形，百忧感其心，有动必有耗，所耗者阳也。物质易补，元阳难复，故曰阴常有余，阳常不足。”“善养阳者多寿，好戕阳者多夭。阳常不足，阴常有余，此前人所未道也。”

回顾一下，朱丹溪提出“阴常不足，阳常有余”的观点，张景岳反对，提出“阳非有余，阴常不足”的观点，祝味菊则旗帜鲜明地提出“阳常不足，阴常有余”的观点。作者认为，祝氏的这一观点确实为“前人所未道也”，是对火神派学术思想的补充和发展，对于认识人体发病的趋势有着重要的指导意义。

(三)可温者十之八九，可清者百无一二

由“阳常不足，阴常有余”的观点出发，顺理成章，现代人无论就其体质而言，还是患病以后，“宜温者多，可清者少”，这也是其广用温热药物的前提。祝味菊说：

“今人体质，纯阳者少，可温之证多，而可凉之证少。”“吾非不用寒凉也，特以今人体质浇薄，宜温者多，可清者少。”“秦汉体格，去古已远，今人禀赋更薄，斫伤更甚，虚多实少，彰彰然也。大凡壮实之人，能受清药；虚怯之体，只宜温养。余治医三十年，习见可温者十之八九，可清者百无一二”(《伤寒质难·第十四篇》)。其原因在于，“吾人仆仆终日，万事劳其形，百忧感其心，有动必有耗，所耗者阳也。物质易补，元阳难复，故曰阴常有余，阳常不足”

(《伤寒质难·第七篇》)。近现代许多名医都与祝氏观点相同：吴佩衡先生说：“阴虚热者百不一二，阳虚寒者十之八九。”

河南名医周连三先生说：“阳虚之证十之七八，阴虚之证十无二三。

李可先生说：“暴病多亡阳，久病多伤阳。”“阳气易伤难复，故阳常不足。”

“现代人体质多虚，阳虚者十分之九，阴虚者百难见一。六淫之中风寒湿邪为害十之八九，实热证百分之一二。地无分南北，国不论中外，全球如此”(《首届李可老中医学术思想研讨会论文集》)。

卢崇汉教授说：“临证上的大多数病人，九成以上的病人基本都是阳虚证”(《扶阳论坛》)。“举目望去，现在有几个是阳实的啊?真正阳实的没有几个。”他甚至说道：“末世的很多医者确实搞不清阴阳寒热了，那怎么办呢?就去守这个‘法宝’吧。

开个玩笑，如果你能守好这个‘法宝'，就是乱打也会打中70%。换句话说，你乱打都会变成中工，因为十愈六七就算中工”

(《扶阳讲记》)。他所称的“法宝”指的是陈修园那句话——“宁事温补，勿事寒凉”。

这些近现代医家几乎众口一词的观点，看法与祝氏出奇地一致。

由祝味菊的观点，可以引发我们对寒温之争的思考和判断，这才是本文的意义所在。今天，国人的疾病谱发生了很大变化，各种慢性病已成为危害健康的主要疾患，“宜温者多，可清者少”、“阳常不足，阴常有余”的认识尤具现实意义。