胸部学组：肺淋巴瘤样肉芽肿病（更新）

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肺淋巴瘤样肉芽肿病

一、概述

肺淋巴瘤样肉芽肿病( pulmonary lymphomatoid granulomatosis，PLG) 是一种由血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起的淋巴组织增生性疾病。临床罕见，好发于成年人，也可发生于免疫功能缺陷的儿童，男性易感( 男女之比＞2：1) 。由EB病毒诱导，表现为肺部多发结节，胸部CT表现与各种感染性疾病、血管炎、肺癌等难以鉴别。[1]

二、病理学

PLG 是一种由EB 病毒诱导的淋巴增生性疾病，较罕见，由 Liebow 等［2］于1972 年首次报道。该病病因不明，常伴有免疫或系统性疾病，如胆汁性肝硬化、结节病、溃疡性结肠炎、淋巴造血系统疾病、干燥综合征及类风湿关节炎［3-5］，且受累组织原位杂交可见 EB 病毒编码的ＲNA( EBER)，细胞免疫缺陷阻碍EBV的清除，不能抑制受EBV感染的B细胞的增殖，导致慢性或潜伏期EBV 感染的原发及继发性免疫缺陷患者易发展为PLG［6］。

目前，有研究认为，PLG与EB病毒感染有关，认为其是含有大量T细胞的B 细胞型淋巴瘤[7] 。PLG 虽为系统性肉芽肿病，但分类介于良性的淋巴增生性疾病和恶性的淋巴瘤之间，且临床进展呈侵袭性，需要病理诊断该病的组织学分级，警惕疾病进展成为恶性淋巴瘤。

▲病例1：图1大片坏死灶背景；图2肿瘤细胞呈多形性。

低倍镜下见异型淋巴细胞呈簇状分布，围绕并侵犯血管壁，广泛的梗死样坏死(图1),背景见较多小淋巴细胞，异型性小,考虑反应性增生，周围纤维组织增生，浆细胞及组织细胞浸润。高倍镜下肿瘤细胞异型性明显，呈多形性( 图 2) ，细胞中等偏大，胞质丰富淡染，核染色质增粗，核仁明显，核分裂易见，个别细胞呈霍奇金样，未见类上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞构成的肉芽肿及干酪样坏死。[1]

三、症状与体征

最主要的症状包括发热、持续性咳嗽、呼吸困难和胸闷,临床表现通常隐蔽,肺部病变变化不定。可有体重减轻、心神不安和疲劳等全身症状,也可出现皮肤、中枢神经系统和肾受累的症状。

四、影像学表现

典型的CT表现为肺部结节和肿块影,以中央低密度、周围环形强化及磨玻璃样征为特点,结节和肿块主要位于下肺,沿支气管血管来或胸膜下分布,还可见粗糙不规则密度增高影和薄壁小囊肿。

▲病例2：淋巴瘤样肉芽肿病,男,70岁,病变表现为双肺斑片状、实变结节,大小形态各异，并可见由于之前的活检造成右上肺含气囊形成及右侧少量气胸,

病理标本光镜显示边界清楚的胸膜下结节。箭头包绕中央支气管血管(BV).

注：来自《肺部CT精解》原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong主审：许乙凯、王贵生。主译：吴元魁、蔡开灿

▲病例3：类肺炎型淋巴瘤样肉芽肿,C T扫描示两肺大片状密度增高影, 位于两肺下野, 边缘模糊, 病灶内可见支气管气象.

▲病例4：肿块型淋巴瘤样肉芽肿, 两肺多发大小不等的不规则肿块, 肿块边缘欠锐利, 无毛刺.

▲病例5：结节型淋巴瘤样肉芽肿, 两肺多发大小 不等的结节, 以两中下肺多见, 结节边缘欠锐利

▲病例6：混合型淋巴瘤样肉芽肿, 两肺大片状密度增高影及不规则肿块和结节影 图 8 在弥漫性小淋巴细 胞、组织细胞增生的背景上, 可见少许异型淋巴细胞浸润(HE×400)

注：病例3-6来源：庞 涛, 王新怡 , 柳 澄.等.肺淋巴瘤样肉芽肿的 CT 特征[J].医学影像学杂志，2010,20（9）:1300-1301.

▲病例7：肺淋巴瘤样肉芽肿病：CT示多发圆型高密度影右肺门可见肿大淋巴结。

▲病例8：CT示双肺弥漫性大小不等结节影，CT 示双肺弥漫性大小不等结节影。COVP方案化疗后双肺病变吸收好转。（病例7-8注：牛占丛 段国辰 何春年.肺淋巴瘤样肉芽肿病1例[J].河北医药.2012,34(19):3034-3035.）

▲病例9：患者胸部 CT检查结果双肺团块影，部分融合成片。肺组织 Ｈ－Ｅ染色结果：Ａ：血管周围及支气管黏膜下有大量的圆形核细胞（淋巴细胞）浸润，病灶间肺组织呈代偿性肺气肿；Ｂ：血管周围大量淋巴细胞浸润，少量组织 细胞及嗜酸粒细胞浸润；Ｃ：肺泡间隔及血管周围弥漫性淋巴细胞浸润，淋巴细胞核异型，肺泡腔内见泡沫细胞及组织细胞，肺泡间隔呈条索状。（注：梁 硕，曹卫军 ，刘锦铭，李惠萍.肺淋巴瘤样肉芽肿病１例报告[J].第二军医大学学报.2013,34（1）：114-116.)

五、CT病理对照

肺部结节和肿块在组织学上是由血管内和血管周围不典型淋巴样细胞浸润所致。中央低密度区在病理上对应中央坏死,结节边缘环形强化则与淋巴瘤样肉芽肿病侵犯并破坏血管的有关。

六、预后

发生于免疫功能减退人群的淋巴瘤样肉芽肿病通常是一种EBV感染导致的淋巴增生性疾病。因此,必须停用免疫抑制剂。糖皮质激素、抗CD20单克隆抗体(如利妥昔单抗)、干扰素a-2b及联合化疗等特异性治疗对该病有不同程度的疗效。

鉴别诊断：

1、大叶性肺炎

表现为含支气管气相的肺实变, 病变不跨肺叶, 边缘较平直锐利, 患者会有高烧、咳黄痰或铁锈色痰的病史, 肺淋巴瘤样肉芽肿跨肺叶, 边缘模糊, 可呈结节状, 前者一般无纵隔淋巴结肿大, 后者可伴纵隔淋巴结肿大。CT上，大叶性肺炎主要表现为某一肺叶内相邻肺段的均匀性气腔实变,实变周围可见GGO。实变通常跨越小叶和肺段边界。常见空气支气管征，支气管充气征主要由支气管周围肺组织氧气含量降低、密度升高造成，病灶多以肺实质变为 主。

▲上图2021.7.20检查右肺中叶大叶性肺炎，病灶大片实变影，内部支气管充气征，支气管充气征主要由支气管周围肺组织氧气含量降低、密度升高造成。

▲同上病例：经过治疗后，2021.8.6复查，肺内病变吸收减少，实变影中更多的支气管充气征。

▲老年患者，右肺下叶大叶性肺炎，11天治疗后病灶吸收减少。

▲男性51岁，右肺下叶大片实变影，内部见支气管征，经过10治疗，病灶吸收减少。

2、Wegener′s 肉芽肿( WG)

表现为双肺多发结节、肿块, 但 90 %韦格纳肉芽肿患者有鼻部等上呼吸道受累表现, 以三联征(鼻窦炎、肺部阴影、血尿)为主要表现的患者，需要高度怀疑该病。韦格纳肉芽肿的双肺多发结节或肿块边缘多较清晰, 而肺淋巴瘤样肉芽肿的结节或肿块边缘模糊。Wegener肉芽肿(WG)平均发病年龄为30-40岁,肺内浸润病灶系多发性血管炎引起肺出血和肺梗死,此为不常见的肺实质损害，X线上表现为小叶性或节段性浸润影，1-2周内缩小直至消失，或进展融合成大片状影,或有新病灶出现。“三多一洞”为PWG胸部的影像学主要表现特征，即多形性、多发性、多变性和空洞，肺部的表现可为片状浸润性病灶，单发、多发性结节或者肿块，常合并空洞、液平，也可见肺不张或者支气管狭窄。

▲PWG:右肺上叶单发软组织肿块灶，边缘不规则伴长短不一毛刺，远端见斑点状及条索状渗出。(实用医学影像杂志2015年12月第16卷第6期NO.6)

▲PWG:两肺多发大小不等结节影，边界毛刺长短不一，胸膜下或肺外围分布。(实用医学影像杂志2015年12月第16卷第6期NO.6)

临床上WG首先累及上呼吸道,常以鼻塞、鼻溢脓血、咽痛及声音嘶哑为首发症状,肺实质损害往往与之并存；影像学检查示副鼻窦密度增高或有骨质破坏。血C-ANCA对WG有高度的特异性和敏感性。WG对免疫抑制剂和激素治疗反应良好。结合临床资料及实验室检查结果一般可以准确鉴别两者。

▲肺出血，血管炎， ANCA相关性肾炎，两肺内弥漫性斑片状影，以中轴分布为主，局部播散到胸膜下。

3、结核

为上皮样肉芽肿结构, 以双肺上叶多见, 常见干酪样坏死, 患者会有结核中毒症状, 抗酸染色阳性可帮助诊断；

▲肺结核，两肺下叶分布斑片状明显实变影，无空洞坏死，确实很难做鉴别诊断。

▲肺结核，两肺粟粒性结节及小结节病变，以典型两上肺分布为主特点，病灶新旧不一，可以胸膜下间质分布。

4、淋巴瘤

当肺部受累时, 往往有肺门淋巴结肿大 、脾脏受累, 淋巴瘤组织学上细胞形态呈单一淋巴类型, 肿块的侵袭性生长也可损伤血管, 但不同于肺淋巴瘤样肉芽肿以血管为中心的细胞浸润损害, 同时肺淋巴瘤样肉芽肿淋巴结肿大 、脾脏受累较前者少见。

起源于结外发生在肺内淋巴组织的肿瘤，发病年龄70岁左右，男女比例相当，主要包括支气管相关淋巴组织(BALT)淋巴瘤、大B细胞淋巴瘤、小B细胞淋巴瘤、血管中心性淋巴瘤（血管内淋巴瘤( WL) 。病理类型包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤(NHL)。免疫抑制是肺淋巴瘤高危因素。

▲肺淋巴瘤：多发结节型

▲淋巴瘤肺炎型，实变影中见支气管充气征

▲淋巴瘤间质型：磨玻璃密度影( ground-glass- opacity,GGO)、小叶间隔增厚、小叶中心性结节及支气管壁增厚，多种征象呈弥漫分布网状或分布细小结节影。

小结

肺淋巴瘤样肉芽肿病（PLG），临床少见，起源于支气管黏膜相关淋巴组织，主要由血管中心性淋巴组织增生和血管炎性浸润引起，为系统性肉芽肿病。与EB病毒感染、免疫缺陷相关。PLG介于良性淋巴组织增生与恶性淋巴瘤之间，可发展为恶性淋巴瘤。临床表现复杂，症状缺乏特异性，影像学检查只能作为检查手段，组织学活检为确诊本病主要方法。虽然可应用免疫调节剂治疗、放疗、化疗、造血干细胞移植等医疗技术，但总体来说本病预后差[8]。

end

参考文献

[1]吕 亮,李同心,张 英.肺淋巴瘤样肉芽肿病 2 例报道[J].诊断病理学杂志.2020,27,(10):737-739.

［2］ Liebow AA，Carrington CＲ，Friedman PJ． Lymphomatoid granulomatosis［J］． Hum Pathol，1972，3( 4) : 457－558.

［3］ Skala SL，Hristov AC，Gudjonsson JE，et al． Unsuspected lymphomatoid granulomatosis in a patient with antisynthetase syndrome［J］． Cutis，2017，100( 4) : E22-E26．

［4］ Bartosik W，Ｒaza A， Kalimuthu S， et al． Pulmonary lymphomatoid granulomatosis mimicking lung cancer［J］． Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，14( 5) : 662－664．

［5］ Joseph Ｒ，Chacko B， Manipadam MT， et al． Pulmonary lymphomatoid granulomatosis in a renal allograft recipient［J］． Transpl Infect Dis，2008，10( 1) ，52－55．

［6］ Menon MP，Pittaluga S，Jaffe ES． The histological and biological spectrum of diffuse large B-cell lymphoma in the World Health Organization classification ［J］． Cancer J，2012，18 ( 5 ) : 411 －420.

[7] WU SG，TSAI TH，WU SJ. Acute cytomegalovirus pneumonitis in patient with lymphomatoid granulomatosis[J]. Emerg Infect Dis，2011，17 （4）：741-742.[8] 邱 鹏.肺淋巴瘤样肉芽肿的临床病理与分析二例报告[J].实用心脑肺血管病杂志，2012.20(6):1089-1091.

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