早读 | 简单的房室传导阻滞，原来还有这么多门道!

房室传导阻滞是临床上常见的一种心律失常，指激动从心房至心室的传导过程中出现传导延迟、部分中断或全部中断的一种现象。

你是否仅仅能看出一度、二度、三度房室传导阻滞？是否还仅仅停留在看P-R间期延长，延长的P-R间期是否固定、是否有QRS波的脱落等基础表现上？

作为一名心内科大夫要求我们能看到更多的信息，一起学习！

一、房室传导阻滞分类

1、按其传导阻滞程度分类：

可分为一度房室传导阻滞，二度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞和三度房室传导阻滞。这种经典的分类方法过于简单，且存在一定缺陷，因为度不能反映传导阻滞部位，而传导阻滞部位具有更重要的临床意义。

2、按其传导阻滞部位分类：

可分为心房内传导阻滞、房室结传导阻滞、希氏束传导阻滞、双束支及分支传导阻滞，通常把发生在希氏束以上的传导阻滞称为高位传导阻滞，发生于希氏束及以下的传导阻滞称为低位传导阻滞，传导阻滞部位越低，提示病情更严重，预后更差。传导阻滞可以是单一部位的，亦可是多层次的联合传导阻滞。

二、传导阻滞程度与传导阻滞部位的关系

虽然房室传导阻滞的确切传导阻滞部位需经希氏束电图才能确定，但体表心电图亦能初略判断传导阻滞部位。

1、一度房室传导阻滞时，当P波增宽且伴有切迹可提示心房内传导阻滞的存在。

2、一度房室传导阻滞合并束支传导阻滞，可能为房室结传导延迟合并一侧束支传导阻滞，也可能为双侧束支一度传导阻滞，后者更为常见。

3、当一度、二度房室传导阻滞PR间期随RP间期变化（即短R-P间期后有一长的PR间期，而长RP间期后有一短的P-R间期）时，反映传导阻滞位于房室结；如P-R间期与R-P间期无关，则反映传导阻滞位于希氏束以下。

4、二度II型房室传导阻滞在QRS波群脱漏之前，尽管R-P间期有变化，P-R间期恒定不变，反映传导阻滞位于希氏束以下。

5、而高度房室传导阻滞，其传导阻滞的部位几乎都在希氏束以下。

6、完全性房室传导阻滞时，若心室逸搏频率大于40次/分者，QRS形态正常，或有时宽大畸形，说明传导阻滞部位在希氏束及以上可能性大；相反，若心室逸搏频率小于40次/分者，QRS波群全部宽大畸形，说明传导阻滞部位在希氏束以下可能性大，频率越慢，说明传导阻滞部位越低，预后更差。

三、典型与非典型房室传导阻滞

1.一度房室传导阻滞

一度房室传导阻滞可发生于房室传导系统的任何部位。

在生理情况下，房室传导时间随心率变化而不同，在一定范围内（心率小于130～150次/分），P-R间期随心率增加而缩短，但当心率大于130～150次/分，P-R间期则随心率增加而延长，直至出现QRS波脱落；

在病理情况下，由于心房至心室传导过程中某部分出现异常延缓，导致P-R间期不能随心率增加而缩短，甚至反而延长。

当心率增快时P-R间期延长，心率减慢后P-R间期恢复正常称为快频率依赖型一度房室传导阻滞，此类传导阻滞认为与房室交接区动作电位3相复极异常延长有关；

相反若房室传导系统存在4相传导阻滞则出现慢频率依赖型一度房室传导阻滞。

根据P-R间期延长的形式不同，一度房室传导阻滞可分为典型一度房室传导阻滞（一度II型）和非典型一度房室传导阻滞（一度I型和一度III型）。

一度房室传导阻滞具有以下特点：

窦性心律时P-R间期≥0.21s（成人）或0.188（儿童）。这并不是一个固定的数值，当心率大于130～150bpm时出现的P-R间期延长不具有病理意义，老年人及心动过缓者，P-R间期超过0.20s小于0.22s亦属正常。

①一度I型房室传导阻滞表现为P-R间期逐渐延长，无QRS波群漏搏。

②一度II型房室传导阻滞表现为P-R间期固定延长，为最常见的一度房室传导阻滞。

③一度III型房室传导阻滞表现为P-R间期长短不一。

典型一度房室传导阻滞

分析：各导联可见P波在I、II、V5、V6导联直立，aVR导联倒置，判定基础节律为窦性心律，心率82次/分，P-P间期规整，P-R间期延长且固定为0.29s，QRS波群形态、时间正常，为典型一度房室传导阻滞（一度II型房室传导阻滞）。

2.二度房室传导阻滞：

二度房室传导阻滞是指一个或多个心房激动不能下传到心室。当房室传导系统相对不应期及绝对不应期均延长时出现二度房室传导阻滞。

根据其不应期的延长程度可分为二度I型和二度II型房室传导阻滞。

1）二度I型房室传导阻滞即莫氏I型传导阻滞：又称文氏型传导阻滞，是由房室传导系统相对不应期异常延长所致，绝大多数发生在房室结内，少数也可发生在希氏束以下水平，常是良性的。其特点为P-R间期逐渐延长直至出现一次QRS波群脱落，根据P-R间期增量的不同，又将其分为典型二度I型房室传导阻滞和非典型二度I型房室传导阻滞。

①典型二度I型房室传导阻滞

a.第一个P-R间期最短；第二个P-R间期增量最大，此后增幅逐渐减小，R-R间期逐渐缩短，以致脱落一次QRS波群，结束一次文氏周期，以后又重复上诉现象，脱落前R-R间期小于脱漏后第一个R-R间期。

b.QRS波群脱漏所致的长R-R间期＜任何两个短R-R间期之和。

典型二度I型房室传导阻滞心电图

诊断分析：

各导联可见P波在I、II、V5、V6导联直立，aVR导联倒置，判定基础节律为窦性心律，P波规律出现，P-P间期规整，心房率85次/分，第1～4个心搏P-R间期逐渐延长，P-R间期分别为0.22s、0.28s、0.31s、0.33s，每次递增量在递减，分别为0.28-0.22＝0.06s、0.31-0.28＝0.03s、0.33-0.31＝0.02s，R-R间期逐渐缩短，第5个P波后QRS-T波群脱落，终止一次文氏周期，脱落所引起的长R-R间期短于任何两个短R-R间期之和，第6～9个窦性P波又重复前一周期规律，为典型二度I型房室传导阻滞。

②非典型二度I型房室传导阻滞

a.P-R间期增量先逐渐缩短，漏搏前增量反而增加，可表现为变异型文氏型房室传导阻滞，即R-R间期呈“渐短渐长再突长”的规律，漏搏后的第一个R-R间期短于漏搏前的最后一个R-R间期。

b.P-R间期增量逐渐增加，R-R间期逐渐延长，以致脱落一次QRS波群，漏搏长间歇短于二个窦性心动周期。

c.P-R间期增量固定，R-R间期相等而固定直至P波不能下传引起QRS波群脱漏。

d.漏搏前P-R间期增量为负值，表现为漏搏前的P-R间期短于其他下传的P-R间期。

非典型二度I型房室传导阻滞心电图

诊断分析：

各导联可见P波，P波在I、II、V5、V6导联直立，aVR导联倒置，判定基础节律为窦性心律，P_{II、III、aVF}呈双峰，时间达0.12s，为左房肥大，P波规律出现，心房率80次/分，第1～3个心搏的P-R间期逐渐延长，P-R间期分别为0.34s、0.36s、0.44s，每次递增量在递增，分别为0.36s-0.34s＝0.02s、0.44s-0.36s＝0.08s，R-R间期逐渐延长，第4个P波后QRS-T波群脱落，终止一次文氏周期，脱落所引起的长R-R间期短于任何两个短R-R间期之和。

第5～10个窦性P波又重复前一周期规律，为非典型二度I型房室传导阻滞。

此外，P波下传的QRS波群形态呈完全性右束支传导阻滞型（V1呈rsR’型）。

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