《伤寒论》必学条文背诵班【坚持打卡第4天】
太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与也。常须识此，勿令误也。（16）
医案
原文第 16 条，先看变证的治疗原则。“太阳病三日”，在太阳病的病程中，已经过了三天。“已发汗”就是已经用过发汗的方法，或者是因为汗不如法，或者是由于用的方子药不对证，结果病没有好。“若吐、若下、若温针”或者是又用过了催吐的方法，或者又用过了泻下的方法，或者又用了温针，温针就是火针，就是我们前面所谈到的火疗方法之一。
“仍不解”，结果用了这么多错综复杂的治疗方法，病邪仍然没有解除。“此为坏病”，“坏病”就是变证。
后世医家认为，仲景为什么把它叫做坏病呢？
就是很典型的一个六经病，让你用了错综复杂的治疗方法，把病给治坏了，使病情复杂化了。所以坏病就是变证中由于多次误治或者用了多种方法的误治，导致了病情的复杂化，这就叫坏病。
既然病情已经复杂化，它已经不是单纯的表证，“桂枝不中与之也”，再给桂枝是不行的。“不中”犹言不可，“不中”是楚国地方的一个地方话，就是不可以，再给他用桂枝汤是不可以的。为什么？
因为症状已经发生了变化，已经不是桂枝汤证了。
对于这种错综复杂的病证，你去怎么治疗？
第 16 条提出了 12 字的基本原则，这就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
“观其脉证”就是了解他现有的脉象和证候表现。“知犯何逆”就是了解他过去用过什么样的错误的治疗方法。这个逆字我前面曾经提到过，《广雅疏证》这部书里对逆字的解释，它说“逆，乱也”，接着说“乱亦错也”。
我们过去总觉得逆就是不顺，就拿不顺这个词来解释它，然后慢慢也引申到错误，实际上逆字本来的意思就是乱的意思，逆乱逆乱就是乱的意思，乱本身还有错的意思，所以“知犯何逆”就是说你去了解他过去用过什么样的错误的治疗方法，这就是误治。
“随证治之”，然后再根据现有的脉证，根据过去他用过什么样的错误的治疗方法，根据病人的具体情况，采取具有针对性的治疗方法。
我们说《伤寒论》创立了个体化的治疗方法和治疗原则，所谓个体化的治疗原则，就是辨证论治的治疗原则。辨证论治这四个字在《伤寒论》中没有出现过在文字的表述上，最能够体现辨证论治精神的就是第 16 条的这 12 个字：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，所以我们要求同学一定要把这 12 个字背会。
辨证的治疗原则是什么？坏病的治疗原则是什么？就是让大家填这 12个字。
“发汗后，恶寒者，虚故也， 不恶寒，但热者，实也，当和胃气，宜调胃承气汤”，这是第 70 条，就是汗不得法的时候可以成虚证，也可以成实证。发汗以后病情没有好，结果出现了什么症状呢？
“观其脉证”，现在是有恶寒，这个恶寒已经没有发热了，当然是里阳虚的表现，这是里阳虚，汗后可以导致里阳虚。
“不恶寒，但热者，实也”，汗后也可以出现不恶寒，但热的这种里实热的证候。那么对于里实热的证候应当怎么治疗呢？
“当和胃气，宜调胃承气汤”，那就随证治之，它是实热的，你就清泻实热，它是虚寒的，你就温里散寒。这就体现了随证治之的原则。举个例子，误治以后形成的变证或虚寒或实热，虚寒的就按虚寒的治，实热的就按实热的治。
为什么同样是一个发汗的误治，有的病人就出现了虚寒，有的病人就出现了实热？
这主要是由病人的体质因素造成的。如果这个病人是素体阳气偏虚，误治以后可能就导致了阳气更衰而阴寒内盛；如果这个病人素体阴虚而阳亢，误治以后就使阴液更加受损，阳气更亢，就可能使邪气从阳化热，化燥成实。
所以外因是变化的条件，内因是变化的根据。这种变证、坏病，或寒或热，或虚或实，疾病的发展是没有固定的规律的。但是在治疗上，那就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。我们接着往下看，“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也”，他举这条例子就是说误下以后，也可以造成表里阴阳俱虚的一种表现。
“下之后，复发汗”，误下，伤了里阴，发汗，伤了表阳，严格地说，如果既有表证又有里证的话，应该先解表，后攻下，现在先下后汗，治疗次序颠倒，所以先下伤了在里的阴液，后汗伤了在表的阳气。
底下的两个症状，“振寒”是阳气被伤的表现，是病人出现了寒战，脉微细，微是阳虚，细是阴虚（微主阳虚，细主阴虚），所以这是阴阳两伤。
仲景自己怎么解释的呢？
所以然者，之所以造成这样的情况，以就是因为，这是因为内外就是表里，俱虚，就是表里阴阳之气都虚的缘故。这个证候应该用四逆加人参汤来治疗，用四逆汤补阳气，用人参来益气生津补阴液。误治以后造成的变证或者造成的坏病不是固定的，可虚，可实，可寒，可热，治疗的时候就“随证治之”。
我上大学，刚入学的时候，老师带我们到病房参观。病房有个小伙子，和我们上大学的时候同龄，18 岁，他得的是再生障碍性贫血，在医院住院。我为什么对这个小伙子有印象呢？
就是你看我们是同龄人，我们在上大学，他在病床上，得了这么重的病，等我毕业了（我们上学的时候是 6 年制），到医院做住院医生的时候，发现这个小伙子还在那儿住院。我想他中间可能是断断续续的出院，又断断续续的入院。这个时候他的病已经到了晚期，你想那个时候，在 30 年前治疗这类病的方法和现在相比要落后很多。
这个病已经到了晚期，他的全血减少，血红素只有几克，白血球只有几百个，出血现象特别明显，不敢刷牙。即使不刷牙，他的牙龈也是经常有血痂，因为他血小板也少啊。面色苍白，唇爪不华，畏寒蜷卧，那时候已经天气很热了，我记得是春天接近夏天了，别的病人都只是盖一个毛毯，他盖着毛毯，盖着棉被还盖着一个棉大衣。因为他白血球很低又合并了感染，合并了感染就发烧，38 度，39 度，甚至39 度以上。
我的上级医师中医、西医都很精通，既然合并了感染，当然要用抗菌素。各种抗菌素都在用，发烧就是不退。我们用中药呢，用辛凉清解的，用甘寒的，用苦寒解毒的，烧都不能退。这个时候，我的上级医师就说，要不咱们请老中医大夫会诊。我说，老师你说请谁吧。他说还请宋老吧，宋孝志老师。
宋孝志老师当年是我们东直门医院出奇方治奇病的一个很有名的老专家。以前我们曾经提到过，一个过敏性哮喘的病人，每年的五一以后到十一之间哮喘，我们宋老师就用了栀子豉汤两味药，每味药都是 15 克，治疗那么一段时间后，这个人哮喘不再发作了。所以他是一个出奇方治奇病的前辈，我们就把他请去了。
我陪着宋老到了病房之后，宋老说，小伙子，伸出手来我摸摸脉吧。小伙子蜷在被窝里，慢慢的把手伸出来。宋老摸了摸脉，过了一会说，小伙子你想喝水吗？他说我总口是干的，我想喝水。宋老说你想喝凉的呢还是想喝热的？他犹豫了半天也没说出到底想喝凉的还是热的。
宋老师一看他没有确切的回答，就叫我给他倒半杯热水，半杯凉水，然后我就倒了，把两个杯子拿到床头柜上。你一看就知道哪个是热水，哪个是凉水。小伙子慢慢伸手过去之后，一碰到凉水杯马上就缩回来了，然后再去够那个热水杯，端过来慢慢的喝了一口，也没有咽，就把杯子放在那，过了半天才咽下去。
宋老师说，我看完了。回到办公室，宋老师也不理我，随便拿了一张纸就在那写，第一个药，炮附子 10 克。我一看愣住了，我们用的银花、连翘、公英、地丁、石膏、知母，宋老师开头就是炮附子。第二个药，干姜 10 克，第三个药，红参 10 克。这个时候我发话了。
我说，宋老，这个病人是再障的病人，由于他血小板特别低，他合并了感染以后发高烧，现在体温是 39 度。
宋老回头看了我，你是中医大夫还是西医大夫。我以为老头糊涂了，忘了我了，半年前还和他抄方。
我说宋老，您不认识我拉？我说我是谁谁谁，宋老不理我。其实我后来想，宋老嫌我说的这个话不符合中医辨证的特色。因为我给他说的是这个病人是再障的病人，是合并感染才发烧，我用的完全是西医的术语，请一个老中医来会诊。宋老第四个药是炙甘草 6 克，这不就是四逆加人参汤吗？他把纸放在那说，你要敢用呢就给他用，你要不敢用就不要给他用，扬长而去。
等我的主管医师来了，我给他看这个方，主管医师看了也一愣，想了半天他说，既然我们请宋老了，既然老前辈用这个方子，我们就慢慢的用。当然你不要下长期医嘱，一天一付药，第二天看情况再给他开一付药。
我们为什么不敢用热药啊？在我们的心目中，出血倾向非常明显，动不动鼻子就出血，牙龈经常有血痂，再加上他发高烧，你说能用热药吗？我们心里转不过这个弯来。
好，第一天用完药后很平静，既没有出血倾向，体温也没有升高，但是也没有下降。第二天用完了，通常情况下到下午，他应当是 39 度左右，第二天下午居然是 38 度五左右。第三天用完了还很平静，体温成了 38 度了，有下降的倾向。用了几付以后体温逐渐下降，体温正常了。一个星期以后完全不烧了。
我们主管医师也很奇怪，说咱们再去问问宋老，为什么他用了热药居然体温能降下来。我就去问宋老。宋老当口就跟我说“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，你学过这句话吗？我说我好象上大学本科的时候《伤寒论》中有这么一句话。
说实在的，我们本科同学上学的时候认真听讲，仔细按照老师要求来背诵《伤寒论》原文。可是这是在本科二年级的时候学的，以后学了内科，学了临床各科，再加上烦琐的临床实习，就把低年级的时候所学的这些功课早忘到九霄云外了。
所以当老师捻到这条原文的时候，我隐隐约约记得《伤寒论》里边有这么一条原文。
你看这个病人盖了那么厚的被子，这不就是虽然他发高烧，身大热反欲得衣吗？我一想是啊，可是我天天查房，天天见到这种情况，并没有把这种情况当作一个辨证的重要依据。
你看他心里觉得烦热，所以才去够那个凉水杯，当他摸到这个凉水杯的时候他觉得冷，马上就缩回来了，这不就是真寒吗？所以他有些虚热，因此他为什么不能说清楚他想喝热的还是想喝凉的，他心理有些虚烦，他觉得想喝凉的，可是他觉得又冷，不敢喝凉的，所以他犹犹豫豫说不出想喝什么水。
我让你弄两个半杯的热水和凉水，就是想试试他到底是想喝热的还是想喝凉的。你看他去够那凉水杯，马上就缩回来了，凉水都不敢碰，你再给他用银花、连翘，公英、地丁、石膏、知母，你是想害他还是想救他呀？宋老就是这么非常严厉的在说我。这就是“身大热，反欲得衣者”，这就是阴盛阳浮。
阴盛阳浮这个词，宋老没有说阴盛格阳，说阴盛阳浮，书上没有，老前辈说的这么一句话，虚阳浮于外可以有持续的发热，这就是虚阳浮于外的一种表现。这个小伙子这次用了人参四逆汤以后，烧退了，以后再也没有发烧，一直到死。
当然有许多疾病，只能是治了病救不了命。三个月后，这个小伙子死于脑溢血。当然这个死于脑溢血是他疾病本身的发展，血小板太少了，这种出血倾向必然发生的，所以给我留下了深刻的印象。
“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”，我们这里是根据病人主观愿望“反欲得衣”来判断这是真寒。
实际在临床上，你还可以观察舌苔、观察脉象，观察二便来了解他是真正的寒还是真正的热。像这种寒证，舌淡，苔白，口淡不渴，脉微细，大便偏稀，小便清长，这些里寒的症状，都可能存在。这是前半段。后半段“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。这个“身大寒”主要是指摸上去手脚是发凉的，手足厥冷。可是病人反而扬手掷足，不欲近衣，不多穿衣服，不盖被子，表现了一派烦热的临床特征。这种寒就是表面现象，这种手脚发凉就是表面现象，而疾病的本质是真正的热。这描述的是什么证候呢？
这描述的是一个真热假寒证，实际上是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，这就是厥阴篇所说的热厥。摸上去手脚是凉的，你很容易判断手脚冰凉，会不会是真阳虚衰，四末失温。很容易判断是虚寒证，但事实上这种证候你怎么知道是热邪内伏呢？它是胸腹灼热，所以这个“身大寒”不是全身冰凉，应该有胸腹灼热，应该有口渴心烦，应该有舌红苔黄，还应当有大便干燥，小便短赤，或者说便秘溲赤，便秘尿赤等等。
所以我们通过舌象、脉象，通过病人口渴，心烦，扬手掷足，不欲近衣，我们知道这是内真热而外假寒，是热邪内伏使阳气内郁而不能外达所造成的热厥证，所造成的真热假寒证。
但是后世医家很少说它是阳盛格阴，这种证候在治疗上，如果是里热没有成实的，我们就用清法。所以在厥阴病篇第 350 条，说“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。这就是讲的一个真热假寒证的里有热，里热没有成实的时候的治法。也还是在厥阴病篇，他说热厥，“厥应下之，而反发汗者，必口疮烂赤”，那个“厥应下之”是指的热厥，里热已经成实的一种治法。
当然张仲景在厥阴病篇对热厥已经成实的治法，提出了下的原则，并没有提出具体的方子，具体的方子在“可下病脉证辨治篇”，提出了用承气汤、用大柴胡汤等等。
如果我们把第 11 条和前面所学的第 7 条，“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”联合起来看的话，第 7 条是讲的常规现象，以发热为主要特征的是阳证，是热证，以恶寒为主要特征的是阴证是虚寒证，这是讲的常规现象。
而第 11 条“身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也” 是讲的非常规情况。知常达变这就使我们在临床上才能够立于不败之地。
下面举两个小小的例子，就是看起来有热象，实际上是虚寒证。这两个例子在我们的教学大纲里，并不是重点条文。我们再这里顺便给大家做一个简单的介绍。一个是 120 条，一个是 122 条。
案例一
先谈 120 条，“太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒、发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以医吐之所致也，此为小逆。”
“太阳病，当恶寒发热”这是太阳表证的表现，可是现在这个病人出现了“自汗出”，按照后面的证候的推测，这个“自汗出”是阳虚，阳不摄阴的表现。“反不恶寒发热”，这个“自汗出”因为不是表证，不是中风证，所以没有恶寒发热。
“关上脉细数”，这个细数看起来很可能让你诊断为阴虚，实际上是胃阳不足，它是阳虚。细数脉在通常情况下是主阴虚，可是在这里和临床症状结合起来看，它却是阳虚，是一种虚性的代偿。就和我们讲 “太阳病，下之后，脉促胸闷者，桂枝去芍药汤主之”一样。那个脉促不是主热，而是胸阳不振。这个细数的数不主热，不主阴虚，确实也是一种阳虚的表现。怎么知道的？
结合症状，之所以出现这种情况是医生 用过了催吐的方法，在这个病一两天的时候，病比较浅的时候用过吐法，出现了“腹中饥，口不能食”。腹中饥是个假象，好象是有热，有热则消谷善饥，但是真正让他吃，却是他不能吃，因为他是胃阳被伤，胃阳不足，受纳腐熟无权。
所以他有一个饿的感觉，好象是一个虚热，是虚阳躁动的一种表现，但是真正的他是胃阳已伤，不能够受纳，不能够腐熟，所以他不能吃。这样的话，脉细数是假象。
“三四日吐之者”就是说太阳病过了三四天，误用了吐法以后，“不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐”，“不喜糜粥”和“朝食暮吐”这是胃寒的表现。稀粥是阴性的，是水液，他胃阳不足，不愿意多喝这种稀的东西。“朝食暮吐”就是早晨吃的东西晚上吐出来，还有一句话叫做“暮食朝吐”，晚上吃的东西早上吐出来。这种情况“朝食暮吐”、“暮食朝吐”是胃家虚寒，腐熟无权的一种表现。
这本来是疾病的真正本质的表现，早晨吃的油条到了晚上吐出一口，还是早晨吃的油条的残渣，第二天吐出一口还是昨天晚上吃的那个羊肉大葱包子的味道，这肯定是胃家虚寒所造成的。如果是胃热的话，它的表现是随吃随吐谓之热。当时吃完了马上就吐出来，这就是热。
朝食暮吐，暮食朝吐，这就是寒。所以“不喜糜粥”和“朝食暮吐”，这就是寒，胃阳不足，中焦虚寒。这个“欲食冷食”就是一个假象，这是虚阳浮躁的一种表现。
所以在辨这种错综复杂，真假症状都出现的时候，一定要抓住疾病的本质，不要把这种虚阳浮躁的欲食冷食当成胃热。“以医吐之所致也，此为小逆”，这些病证还不是太严重的，就是一般的胃中阳气被伤，所以这算小错不算大错。
案例二
下面 122 条，他讲的是脉数可以主胃寒。你看脉数我们应当说是主热，脉数也可以主胃寒。“病人脉数，数为热，当消谷引食”，指一般的规律，数是主热的，有热则消谷善饥。可是结合症状来看，“而反吐者，此为发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也”。
这个病人脉数并没有消谷引食，反而出现了呕吐，仲景说这是由于用了汗法以后，使阳气虚，使膈气虚，而导致的一种虚性的亢奋现象，这种阳虚的虚性的亢奋现象和我们刚才提到的“太阳病下之后脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”，那个脉促的病机一样，它虽然数但是虚数而无力，这是阳虚以后阳气奋力和阴寒相争的一种代偿性反应。
结合症状来看，他不能够消谷引食，这是胃中虚冷所造成的。不能够消谷，所以吃了饭就吐出来。这个数，仲景说是客热，所以客热也就是假热，是虚性的亢奋，所以这种热是一种假象。
120 条和 122 条就举出了在临床上不论是脉象还是临床症状，比方说临床症状“欲食冷食”是一种假象，脉象出现了“虚数无力”是一种假象。对于这种真假都应当进行很好的鉴别。我们刚才讲的辨寒热真假列举的这三条，第 11 条是重点，后两条只是举例子。
在临床上无论是脉象还是证候都有真假的问题，我们在临床辨证的时候，也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。
好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治则，也谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的时候，你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中，也有的症状是假的，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集它的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某些情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论治的时候，才能够立于不败之地。
看第 16 条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者， 不可与之也，常需识此，勿令误也。”这个“识”就是铭记的意思， 你要经常的牢牢的铭记在心，千万不要发生错误。桂枝汤本来是解肌袪风、调和营卫的，这里的“解肌”主要是和麻黄汤治法中的“发汗”散寒相区别。
麻黄汤发汗散寒，桂枝汤解肌袪风，主要是在文 字上相区别，说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗不同，应当说没有更深刻的意义。
后人把它解释得非常复杂，弄得我们是无可适从，实际上是在文字上把桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗区别开来，说桂枝汤解肌袪风，麻黄汤发汗散寒，这就是为了区别这两个方子，治法上文字的不同。
我们要理解的话，那就是桂枝汤发汗力弱，麻黄汤发汗力强。“若其人脉浮紧”，浮主邪气在表，紧主寒邪盛，发热汗不出， 这正是寒邪闭表，阳气被郁的一种表现。这是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它不兼有里虚，它不兼有里实，没有经过汗、下，所以它是单纯的。
两个定语，典型的、单纯的太阳伤寒表实证，这个时候不能用桂枝汤，一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，我们这里提出一个表实的概念，这个表实寒邪闭表，卫闭营郁，它没有汗，所以把它叫做表实。因此相对来说，太阳中风证是卫强营弱，营卫失和，它有汗出，有营气不足，把它叫做表虚。这个表实和表虚，都是后世医家所说的，而不是《伤寒论》所说的。太阳伤寒，无汗、表闭，把它叫做表实；太阳中风，有汗，营阴不足，所以把它叫做表虚。这个表虚，并不是我们《黄帝内经》所说的“精气夺则虚”的虚证。如果是虚证的话，应当用玉屏风散。
桂枝汤的适应证之一，太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻黄汤适应证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候。一个典型的太阳伤寒表实证，应当用纯辛温的方剂来开表、发汗，不能够用辛、甘、温的桂枝汤。
从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱，对典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它达不到发汗的目的，达不到发汗的效果，不仅达不到发汗的效果，特别是它有芍药这个药，酸敛阴柔，容易使表寒闭郁更加严重，这就常常导致寒邪闭表，阳气内郁，进一步化热，郁热扰心，很可能就发展成了不汗出而烦躁的大青龙汤证。
所以我想，张仲景可能看到别人或者自己对一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证用了桂枝汤以后使病情更加严重了，导致了不汗出而烦躁同，仲景才写上这么一条“常需识此，勿令误也”，你要牢牢地记住，千万不要发生错误。
这是在太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证的第一点，就是典型的、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。