经方效果好，护理少不了 ——浅论《金匮》用药护理
中医书友会第1839期
I导读：学好经方，用好经方，不仅要对方剂的组成和用量了然于心，对于用药及护理方法，更应该细细斟酌。本文主要将《金匮要略》中的用药护理方法进行归纳总结，希望通过此文，能够更全面的指导临床用药。
《金匮》用药护理初探
作者/江淑安
用药护理是护理学之重要内容，与临床疗效密切相关。本文试就《金匮》中有关用药护理的论述作一探讨，《金匮》中虽未明确提出用药护理这一名词，然这一方面的记载颇多，归纳起来，主要有以下几个方面。
一、服药次数
服药次数的多少是根据病情的轻重缓急来决定的。
一般服药次数是每日一剂分三次服，适用于一般病情，如瓜蒌桂枝汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤等83方均是每日一剂分三次服。此外，根据病情之不同，服药次数还有如下几种。
顿服：
即每日一剂，浓煎，一次服完。此种服法具有专、猛、速之优点，适用于邪实正不虚的急重病证，如葶苈大枣泻肺汤、旋覆花汤、大黄硝石汤、泻心汤、半夏干姜散等19方均宜顿服。
日四服：
即每日一剂，分昼三夜一，共四次服。此服法具有补而不滞、泻而不伤、方剂作用轻缓的优点，适用于虚实夹杂，病情较缓的病证。如半夏厚朴汤、皂夹丸、麦门冬汤、奔豚汤等7方均宜日四服。
日五服：
即每日一剂，分昼三夜二，共五次服。服法优点同日四服，仅竹皮大丸一方用此服法。妇人产后及老年病亦宜。
日数服：
即每日一剂，分数次服。此法具有药力平和，徐徐频服，缓图功效的优点，如黎穰煮汁频服，疗苦瓠中毒。现在孕妇及老弱体虚之人多用此服法。
二、服药温度
服药温度主要针对汤剂而言，一般来说，“治温以清，冷而行之，治清以温，热而行之”，即热证用寒药宜冷服，寒证用温药宜热服。
《金匮》中方大都宜温服，但根据病情之不同，亦有热证寒药温服和寒证热药冷服两种反佐服法。如大、小承气汤性寒，但宜“分温二服”，以防拒寒药而不纳；生姜半夏汤性温，治寒饮搏结中焦，服宜“小冷，分四服”，以防拒热药而不纳。这些反佐服法，能避免“阴阳格拒”，不能纳药之弊。
后世所说的“姜附寒饮，承气热服”都是此意。
三、服药时间
服药时间是根据病情来决定的，某些疾病只有正确地掌握服药时间才能保证疗效。如治牝疟之“蜀漆散”，只能在牝疟“未发前以浆水服半钱”和“临发时服一钱匕，“由此推理，凡治疟之方药必须在疟发前1～2小时服药，过早过迟均难获效。
正如王冰注《素问·刺疟篇》时所云：“先其发时，真邪异居，波陇不起，故可治；过时则真邪相合，攻之则反伤正气，故曰失时。”这是治疟用药应注意的问题。
再如十枣汤需“平旦温服之”，因平旦之时，腹内无食，服药后可因势利导，使水饮之邪排出；还有治疟母之鳖甲煎丸，治虚劳之薯蓣丸等均需空腹时服，以利于吸收药物的有效成份，由此可见，某些方剂服药时间的正确选择十分重要。
四、服药剂量
服药剂量之大小，除应遵每个方剂的具体用量外，还应根据病人体质之强弱、病情之轻重，适当加量或减量，加量服适用于服药后病情未变化，病人无不适者，以知、差、利为度。
如桂枝茯苓丸“每日食前服一丸，不知，加至三丸”；茯苓杏仁甘草汤服后“不差，更服”；厚朴三物汤服后大便不通可再服，“以利为度”；十枣汤服后“不下者，明日更加半钱”，减量服适用于邪实正虚者，如小青龙汤“强人服一升，羸者减之”；大乌头煎“强入服七合，弱人服五合”；十枣汤“强入服一钱七，羸人服半钱”等。
五、药后病情观察及调理
用药只是治疗措施的落实，药后的病情观察和调理对疾病预后之判断、疗效之检验和及时纠偏是十分重要的，因此是用药护理的重要内容，《金匮》对此论述颇多，对不同的方剂都提出了用药后应出现和不应出现的病情表现，以判断预后和决定调理，主要有以下几个方面。
药后出汗：
以桂枝汤为代表的具有解表作用的方剂，服后宜取微汗。如瓜蒌桂枝汤、葛根汤、白虎加桂枝汤、柴胡桂姜汤、大青龙汤、甘草麻黄汤、桂枝加黄芪汤等方，服后均宜覆被，以“遍身漐漐微似有汗”为达到治疗要求。
其出汗不可“如水淋漓”，“如水淋漓”则伤津耗气，或以“温粉扑之”以调理；服药后须臾饮热稀粥“一升余”，以助药力，若汗不出者，可再服。表虚之体，腠理空虚，发汗后当避风寒，保持室内温暖。
药后得吐：
药后出现呕吐，在一般情况下是拒药之象，若用乌头桂枝汤治疗寒疝兼有表证，药后出现呕吐则是药已中病之佳兆，故云：“得吐者为中病”。若药后出现唇舌肢体麻木，甚至昏眩吐泻，则可能是乌头中毒，要严密观察，以便及时解救。
药后身痒如虫行皮中：
有两方服后可见，防已黄芪汤治疗风湿表虚证，“服后当如虫行皮中”，有此象乃是卫气振奋，风湿欲解之兆。
桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤治疗阳虚阴凝，水饮不消，积留于胃中之痞结证，服后当汗出身痒，“如虫行皮中即愈”，其“如虫行皮中”是服药以后，阳气得助，周行于身，推动阴凝之邪解散之象，故可即愈。
药后小便利：
葵子茯苓散治疗妊娠有水气、身重、小便不利等证，有通窍利水之功，服后当“小便利则愈”，如不利则为无效。
还有茵陈蒿汤治疗湿热谷疸，服后亦“小便当利”，因湿热郁阻气机而致小便不利，茵陈蒿汤清利湿热为主，服后小便利，说明已中病，“黄从小便去也”。
药后大便利：
大、小承气汤及厚朴三物汤都是具有通下作用的方剂，主治证中均有大便不通一症，服后大便“得下”或“得利”为有效，故“以利为度”。若药后仍不通可再服。
药后腰中即温：
甘姜苓术汤治疗寒湿所致之肾着病，证见“其人身体重，腰中冷，如坐水中”，若服药后“腰中即温”则为中病。若仍“腰中冷”则为罔效。
药后口中有津液：
己椒苈黄丸治疗水饮内走肠间所致之“腹满，口舌干燥”证，该方有分消水饮，导邪下行之功，使脾复转输，津液自生，故服后以“口中有津液”为中病；若药后反增口渴，则为饮阻气结，故需加芒硝以软坚散结。
药后腹中软：
枳术汤有行气散结，健脾利水之功，用于治疗水气痞结于胃中而致的心下坚如盘。药后如腹中软，说明药已中病，水气已散；若仍坚如盘，水气未散也。
药后饮食调理：
除前面已谈到的桂枝汤、桂枝加黄芪汤、瓜蒌桂枝汤等方，服后需饮热稀粥以助药力外，还有，治脾胃虚寒腹满痛证的大建中汤，服后“如一炊顷”（约煮一餐饭的时间）可饮米粥“二升”以养胃气，促中阳得运；治脾虚寒湿致胎动不安的白术散，服后如出现口渴，是胃中乏液，以大麦粥服之，以生津液，如病虽愈，仍可服之勿置，以大麦粥能调中补脾，故可常服。
药后饮食禁忌：
饮食之品，有与病相宜者，有与病不宜者，一般来说，“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肺病禁苦，肾病禁甘”；寒病不宜饮食寒凉食品，热病不宜饮食辛辣燥性食品。
具体来讲，《金匮》中之侯氏黑散服后“禁一切鱼肉大蒜，常宜冷食”，因“冷食自能助药力。”乌梅丸服后“禁生冷滑臭等食”，因生冷滑臭之食易诱蚘不安。