胆道疾病-胆道感染

胆道感染

胆道感染

重点难点

掌握 胆道感染的临床表现、诊断和治疗

熟悉 胆道感染的分类

了解 胆道感染的病因与病理

一、概述

胆道感染主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主要因胆道梗阻胆汁瘀滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石形成并进一步加重胆道梗阻

二、急性结石性胆囊炎

（一）病因

1. 胆囊管梗阻

2. 细菌感染

（二）病理

1. 急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，黏膜水肿、充血

2. 急性化脓性胆囊炎：胆囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出

3. 急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压继续升高，囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽

4. 胆囊肠道瘘：急性胆囊炎也可穿破至十二指肠、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘

（三）临床表现

症状

1. 上腹部疼痛：不适或绞痛，多与进食及体位改变有关

2. 消化道症状：恶心、呕吐、厌食、便秘等

3. 发热：通常无寒战，可有畏寒

体征

1. 压痛：右上腹胆囊区域可有压痛，Murphy征阳性

2. 包块：胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块

3. 腹膜炎：胆囊发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎

（四）辅助检查

约85%的病人白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶常升高，约1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高

超声检查可见胆囊增大、胆囊壁增厚，明显水肿时见“双边征”

CT、MRI 检查均能协助诊断

（五）诊断和鉴别诊断

有典型的临床表现、结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难

鉴别的疾病包括：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲癌或小肠憩室穿孔、以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病

（六）治疗

急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，应争取择期手术

1.非手术治疗：禁食、输液、营养支持、抗感染等

2.手术治疗 

（1）急诊手术的适应症：

①发病在48～72小时内者；

②经非手术治疗无效或病情恶化者；

③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者

（2）手术方法：

①胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除。

②部分胆囊切除术：如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁。

③超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous  transhepatic gallbladder  drainage ，PTGD）:可减低胆囊内内压，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人

急性结石性胆囊炎

二、急性非结石性胆囊炎

（一）病因病理

1. 发生率约占急性胆囊炎的5%。病因仍不清楚

2. 病理变化与急性结石性胆囊炎相似，但病情发展更迅速

3. 更容易出现胆囊坏疽、穿孔

（二）临床表现

多见于男性、老年病人。临床表现与急性胆囊炎相似。发病早期超声检查不易诊断，CT检查有帮助

（三）治疗

本病多易坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。可选用胆囊切除、胆囊造口术或PTCD治疗

经皮经肝胆囊穿刺术

三、慢性胆囊炎

（一）病因病理

1. 胆囊持续的、反复发作的炎症过程，超过90%的病人有胆囊结石

2. 黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞浸润，随着炎症反复发作，可使胆囊与周围组织粘连，囊壁增厚并逐渐瘢痕化，最终导致胆囊萎缩，完全失去功能

（二）临床表现

1. 腹部不适：腹痛，腹胀

2. 消化道症状：恶心，呕吐

3. 体征：可无体征，或仅有上腹部轻压痛，Murphy征或呈阳性

（三）诊断和鉴别诊断

对有腹痛发作并胆囊结石证据提示慢性胆囊炎的诊断。超声检查可显示胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内结石。胃肠道钡餐、纤维胃镜、腹部CT、泌尿系静脉造影等检查对鉴别胃食管反流性疾病、消化性溃疡、胃炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤 、右肾及输尿管疾病等有帮助

（四）治疗

1.对伴有结石或诊断为本病的无结石者应行胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除

2.对无症状者或腹痛可能由其他并存疾病如消化性溃疡、胃炎等引起者，手术治疗应慎重

四、急性梗阻性化脓性胆管炎

（一）病因病理

1. 胆道梗阻：肝内外胆管结石，胆道寄生虫和胆管狭窄。随着介入技术广泛应用，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多

2. 细菌感染：主要是要是革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌最常见。在革兰阳性菌感染中，常见的是肠球菌

（二）临床表现

1. Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸

2. Reynolds五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制表现

（三）体格检查

1. 右上腹、剑下压痛

2. 腹膜刺激征

3. 肝区扣痛

4. 肿大胆囊、触痛

（四）实验室检查

1.WBC升高

2.血直接胆红素升高为主

3.ALT、r-GT、ALP升高

4.尿胆红素（+）、尿胆原（-）

（五）影像学检查：力求简单，实用

1. 超声

2. CT

3. MRCP

4.PTC:PTCD

5.ECRP：ENBD

急性梗阻性化脓性胆管炎

（六）治疗

原则是立即解除胆道梗阻并引流

1.非手术治疗  包括：①液体复苏；②联合应用足量抗生素；③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；④对症治疗；⑤抗休克；⑥经以上治疗病情仍未改善，应在抗休克的同时行急诊胆道引流手术

2.紧急胆管减压引流  包括：①胆总管切开减压、T管引流②ENBD ③PTCD

3. 后续治疗  在1～3个月后根据病因选择彻底的手术治疗

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。