白发伤寒论|第八讲（40.41）

第八讲

讲述：白发渔礁

编辑：达生

标蓝：原文

标红：药证

标绿：知识点

40.伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

我对这个条文做了一下调整，把小便不利小腹满换到前面来，这样就比较顺口，也比较顺眼。所以我的四十条是这样的。40. 伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或小便不利，小腹满，或渴或利或噎或喘者，小青龙汤主之。

因为后面话都比较短，突然冒出一句挺长的，不习惯。我发现把它移到前面更顺口点，而且它藏在后面，对小青龙治小便不利小腹满，可能不太重视。

我发现小青龙真可以治小便不利小腹满，我治过好多例，也有看到医案有小便不利的。我治过的一例小便不利，我还让他按一下小腹，他觉得按一下就想尿，可能大家遇到小便痛会想到猪苓汤，我用的是小青龙，效果非常好。所以我觉得，把小便不利小腹满提上来，它权重就增加了。

伤寒表不解是什么意思？就是它解过了，但是没解掉。和大青龙证形成类似，大青龙证是用桂枝汤没解掉。小青龙证是误用的什么，不知道，可能是麻黄汤也可能是桂枝汤，都有可能。我本来以为心下有水气，是推测。因为伤寒表不解，所以推测心下有水气，结果我在一个群里发现，有个人说病症的时候说胃里有水的声音，甚至小腹也有，咣当咣当振水音。我知道了心下有水气不是虚指，不是推测，是真的心下有水气，有水的声音。心下有水气，用小青龙合不合适呢，应该是细辛起的作用。

娄绍昆有一个医案，心下有水气，就是胃里面有水的声音，用的是麻黄附子细辛汤。所以心下有水气，可能是细辛证，也可能是麻黄加细辛证。还有白术证可以是有水气。我看到过一个总结，是日本人总结心下有水用什么方，苓桂术甘汤，茯苓饮等等，一大串药方都有可能，我发现所有方子里面都有白术。我总结下来，听到有肚里有水声，是白术证。到底是白术证，还是细辛证，还是都可以，还没确定，大家在实践中要不断总结，不断反馈，把它确定下来。我以前觉得，不喝水有可能是细辛证，有可能是半夏证，然后遇到不喝水的病人，我先假设是细辛，用了当归四逆汤，效果不明显，细辛没起到作用。后来换了黄连汤，不口渴就解掉了，所以确定不喝水是半夏证，不是细辛证。但是细辛证是有水饮的，细辛可以去水饮。

下面是干呕发热而咳，干呕是半夏证或者干姜证。发热，有表证，麻黄桂枝芍药都可以。发热咳嗽，是麻黄证。或者说是有水饮。然后小便不利小腹满，这个小便不利，同时小腹会感到胀。这里第一次把咳嗽和小便不利放在一起，后面会看到很多，有咳嗽的地方，多半就有小便不利，可能是在或然证里面，咳嗽和小便不利是一对，就像不下利而呕者一样。这条里不是有干呕吗，干呕发热而咳，下面就有或利，利对应的就是呕，可能不是呕，就是利，所以就或利。

小青龙汤里面没有杏仁，所以小青龙的喘，可能不特别厉害，轻微的喘，包括下面一条就有，咳而微喘。对，这两条要一起说。

41. 伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。

宋本里有服汤已渴者，此寒去欲解也。

不渴是半夏证，我们已经解出来了。所以说发热不渴，不想喝水。然后咳而微喘，咳嗽微喘是麻黄证。发热不渴是有表证并且不口渴，前一条有，伤寒心下有水气，这两句话意思差不多。小青龙里面有细辛，细辛能去水饮，当归四逆有细辛，我感觉细辛是治手足冷的。麻黄附子细辛汤有细辛，用了手脚会感觉热，细辛治手足冷效果挺好的。所以如果手脚是热的，就不一定选小青龙汤了。

金匮有个方子是苓甘五味姜辛夏汤，这个方子和小青龙特别像。胡老讲到，假如一个人感冒发烧啦，用葛根汤也好，桂枝汤也好，或者小青龙也好，解了以后咳嗽还在，这时用苓甘五味姜辛夏效果很好。我从这里悟出一点东西。我在说葛根汤的时候，说过人有抗病趋势，太阳病，脉浮头项强痛而恶寒，其实都是表解的趋势，用葛根用麻黄用桂枝，都是可以表解的。葛根汤的葛根呢，它有一个改变趋势的作用，它阻断下解。那下解是什么？葛根汤条文，太阳阳明合病必自下利，下利，我当时说的是便溏嘛。下利就是下解的趋势，葛根把下解的趋势阻断了，把津液集中到表解的方向上来。现在看小青龙和苓甘五味姜辛夏，后半部分药物甘五味姜辛夏都一样的，前面不一样，一个是麻黄桂枝芍药，还有一个是茯苓。当时我就在想，茯苓是不是下解。就这两个方子，一个是表解一个下解，然后我治一个咳嗽患者验证了。

这个病人早上咳的厉害，第一天学胡老用了桂枝汤加桔梗，晚上不太咳了，第二天早上起来咳嗽又加重，增加了咽痛。我感觉桂枝加桔梗不对。我看藤平健说，咽痛感冒咳嗽用麻黄附子细辛比较好，就用了麻黄附子细辛汤，结果又出现恶心呕吐头晕，一整天没怎么喝水，胃口也一般般。我还以为冥眩反应呢，大概半个小时就好了，到了晚上不太咳，第三天早上又咳，而且又咽痛。我觉得好奇怪，就早上起来咳的严重，晚上咳的不厉害，为什么？仿佛是有水饮，流动挺缓慢的像酸奶一样，躺下以后，很稠的东西慢慢往喉咙里靠，所以早上起来咳的厉害，白天站得久了，饮慢慢流下去了就不咳了。重新又问诊发现大便不成型，有咽痛，不爱喝水。有水饮，细辛证，不渴，半夏证。有便溏，有茯苓证，那时如有神助，我说就喝这个，喝完以后如果口渴了就好了。结果他喝完，中午回复说喉咙不痛了，下午说喝了好多水，有腹泻，第二天上午完全好了。前面两剂用的不对解不掉，用对了就一剂解掉了。

从此我发现茯苓真的就是下解，如果有便溏，就是提示有下解的趋势，不要把咳嗽当成表症，有发烧头痛怕冷才算表症。患者不怕冷，没有很明显的表症，但是有下解的证据，就是便溏，所以用茯苓顺着人体的趋势，顺势而解。

水饮的证据就是咳嗽的频率不一样，早上厉害，晚上不厉害。去水饮不是非细辛不可。之前还治过一个，躺下咳的厉害，感觉他的水饮流动性很大，不像酸奶，像水，身子一倒就流到喉咙，而且喉咙痒。这种要用桔梗汤，天使发现的，很好使，苓甘五味姜辛夏没效。水饮比较薄的，就是甘草桔梗汤。躺下睡到后半夜，或者早上起来才咳的，细辛，苓甘五味姜辛夏。再分一个趋势，上解小青龙，下解苓甘五味姜辛夏。

假如咳嗽没有明显的轻重变化，那可能就没有水饮，没有水饮的咳喘，就对症治疗，比如说桂枝加厚朴杏子也有机会。上次治一个小孩儿咳嗽，我用的是半夏厚朴汤，因为他有明显半夏厚朴证。不想喝水，除非他妈给他灌水他才喝，喉咙感觉有痰，吐不出来咽不下去，半夏厚朴汤，他那是没有水饮。

发现茯苓下解，麻黄桂枝上解以后，我就对比了一下张仲景的方子，发现麻黄茯苓一起用的特别少，有些怀疑不是张仲景的方子才会一起用。金匮里的射干麻黄汤等，几个解咳嗽的方子，都是以麻黄为主啊。又发现一般常规治小便不利的方子，如猪苓汤，五苓散，都以茯苓为主。既然一个是上解一个下解，而且苓甘五味姜辛夏没有麻黄也能治咳嗽，我治过。小青龙没有茯苓也能治小便不利小腹满。所以啊，我就提出一个大胆的想法，就是等价。就像呕和下利可能是等价的一样，咳嗽和小便不利也是等价的。看到呕，你就想到下利，看到咳嗽，你就想到小便不利。能解小便不利的方子，就能解咳嗽。能解咳嗽的方子，就能解小便不利。

小青龙有个注解，说服汤已渴者寒去欲解也。苓甘五味姜辛夏，包括半夏厚朴汤，小柴胡，半夏泻心汤，带半夏的方子很多，用了之后会不渴变渴了。但是觉得寒去欲解不对，跟寒去没关系，就是口不渴变渴了，是半夏的作用，跟寒热无关。不要因为人家不想喝水，就觉得是里寒，大错特错。