关于副肾动脉狭窄,这篇文章整理全了!
有超人咨询副肾动脉相关资料,海豚君综合整理了一下,希望对大家有所帮助。
本文整理自:血管外科黄智勇 、熊猫放射、内蒙古超声影像研究所
血压居高不下,警惕肾动脉狭窄!
患者老刘前一段时间被诊断为高血压,原本他以为这个病需要通过药物长期控制治疗,可没想到药物吃了不少,血压非但没有控制住,反而蹭蹭往上蹿。
为求进一步诊治,老刘来到深圳市罗湖区人民医院求医,经动脉造影显示老刘右侧肾动脉狭窄,诊断为肾性高血压。
血管外科黄智勇主任巧妙的在患者动脉狭窄处放置支架,解除了狭窄。现在老刘每天只需服用很少降压药,血清肌酐也恢复正常。
引起肾动脉狭窄的原因很多,如动脉粥样硬化、纤维肌肉发育不良、多发性动脉炎等,其中以动脉粥样硬化斑块形成引起的肾动脉狭窄最常见,多为中老年人。
动脉粥样硬化是累及全身血管的代谢性疾病,事实上肾动脉狭窄的发生率很高,在老年人、糖尿病、冠心病、高血脂和吸烟患者中更高。
(1)肾性高血压
当肾动脉狭窄时,肾脏就会缺血,一方面体内多余水分无法排出,另一方面机体会代偿性地升高血压以增加肾脏血流,这两方面共同引发难治性高血压。
肾性高血压是继发性高血压中最常见的一种,血压常高达180~200毫米汞柱以上,发病率约占高血压患者的5%~10%。
(2)肾功能减退
肾动脉狭窄是引起或加重肾功能衰竭的常见原因,由于肾动脉狭窄引起的肾功能减退经过纠正狭窄后常常可以逆转,因此,早期发现和早期治疗就十分重要。
有高血压病,并且出现以下一些情况时,应该及时就诊:
(1)多种降压药物仍难以控制血压;
(2)口服和以前一样的降压药,血压突然升高不受控制;
(3)很年轻,高血压却很严重;
(4)肚周听到血管杂音;
(5)化验血肌酐上升;
(6)肾脏不明原因萎缩;
(7)血钾总是轻度偏低;
肾动脉超声:方便、无创、准确,能较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄部位及其血流速度、肾脏大小等。
CT血管成像:该检查需要使用血管造影剂,对肾脏有一定损害,因此,在检查前后要大量饮水,多排尿,有助于将造影剂尽快排出体外,减少造影剂对肾脏的损害。
核磁血管成像(MRA):也是一个比较好的检查方法,无需使用造影剂。
肾动脉造影(DSA):这是诊断的金标准,可在发现肾动脉狭窄的同时进行球囊扩张、支架植入等血管内介入治疗。
如果肾动脉狭窄的程度较轻,肾血流量影响不大,可以密切观察血肌酐、血压等变化情况,通过服用降血压、降血糖、降血脂等药物治疗,控制疾病的进展。
如果肾动脉狭窄程度达到70%以上,就需要进行手术治疗了。否则狭窄程度会进一步加重,必然损害肾功能,并引发严重的难治性高血压。
微创介入手术:
目前国内外已形成共识,首选微创介入治疗,包括支架置入术或球囊扩张成形。但大动脉炎等非粥样硬化性狭窄,仅行球囊扩张成形术,一般不首选置入支架。
传统开刀手术:
适用于某些特殊情况,例如:病变不适合行介入治疗,病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建,介入治疗失败的补救措施,对比剂严重过敏,服用抗血小板药物有禁忌等。
肾动脉正常解剖
正常情况下,每侧肾由发自腹主动脉的单一肾动脉支配;
肾动脉在肠系膜上动脉开口部下方起源于腹主动脉;
肾动脉主干在肾门附近发出肾段动脉分支;
后段动脉是肾动脉主干发出的第1个分支,此后,肾动脉主干分出4个前支:尖段、上段、中段和下段动脉。
术前充分了解肾血管解剖结构,对泌尿外科腹腔镜肾切除、肾部分切除、提高手术成功率具有重要意义。
肾动脉变异
总体来看,肾动脉变异可分为2类:
肾动脉提前分支(过早分支、肾门前肾动脉分支):可有多支,由肾动脉发出并与肾动脉根部的距离<15mm者。
副肾动脉:一侧肾有1支以上的额外动脉,起源于腹主动脉或其分支。
变异分支进入肾门和( 或) 肾上下极内,通常进入肾门的分支直径与肾动脉主干相近,而进入肾上下极的分支较纤细;进入肾上下极的变异分支多供应肾上段或下段,而固有的肾动脉上段或下段动脉可能缺如。
副肾动脉
当肾脏存在1支以上的供血动脉时,根据供血动脉的外径及其供血区域的大小,外径最大的一支称为主肾动脉,即肾动脉,其余的供血动脉则被称为副肾动脉,一般认为的副肾动脉是存留的胚胎内脏外侧动脉。
副肾动脉又称肾副动脉,为功能性终末血管,为血管介入及腹腔镜手术等领域涉及的重要结构。
是最常见且与临床有密切关系的血管变异,直接决定手术方式及手术相关并发症的发生率。
其出现率约48.5%~69.3%,多起自肾动脉或主动脉,大多注入肾上极,出现率两侧相差不大。
由于肾内肾段间有乏血管的段间组织分隔,动脉分支间无交叉支及吻合支,而副肾动脉与肾动脉分支一样,均为肾脏相应区域的终末供血动脉,一旦病变或手术中不慎损伤,即可造成相应区域的缺血坏死,因此,充分了解副肾动脉的解剖学特征及临床价值非常重要。
国内外副肾动脉定义的不同
我国解剖学教科书中将副肾动脉定义为:“不经肾门入肾的动脉为副肾动脉”。
副肾动脉起源:《中国人解剖学数值》中副肾动脉可起源于:肾动脉或其初级干、腹主动脉、肾上腺中与下动脉、膈下动脉和肾副动脉。
国外将肾动脉按支数分为单支肾动脉和多支肾动脉。从主动脉发出的多支动脉(即腹主动脉有多个开口)至肾脏,无论其大小,均称为多支肾动脉。根据血管口径及供应区域大小,多支肾动脉中直径最大的称为主肾动脉,即肾动脉,其它的则称为副肾动脉。
副肾动脉起源于主动脉T11~L4 水平的任何位置,少数情况下起源于腰动脉、肾上腺、腹腔干、肠系膜上下动脉、髂总动脉、骶正中动脉、膈下动脉和脾动脉等。
副肾动脉根据其与主肾动脉的关系和行程分为3 类:上、下极动脉和门动脉,它们分别直接穿入上下极或经过肾门进入肾脏。
两种定义的区别点主要有以下两点:
① 国内对副肾动脉的定义强调了动脉进入肾脏部位;
② 国外强调动脉的起源,副肾动脉常起于主动脉,少数情况下起源于主动脉的分支,但是起源于肾动脉及其分支的动脉,不论其进入肾脏的哪个部位,均为肾动脉门前分支,而不能算作副肾动脉。
肾动脉门前分支形式变化较大,其中肾动脉临近主动脉<1.5 cm 或2.0 cm 门前分支称为过早分支(early branching),其发生率12%左右。
国内外均把进入肾脏上、下极的门前分支称为极动脉。不同的是,国内将上述极动脉算为副肾动脉,而国外则不然。
↑ 起自腹主动脉、进入肾下极实质,按国内外标准均为“副肾动脉”。
↑ 左侧肾动脉提前分支;右侧副肾动脉。
↑ 按国内标准,上述均为副肾动脉;按国外标准,起自肾动脉以外的才称为副肾动脉,起自肾动脉及其分支的为肾动脉门前分支,起自肾动脉近端的称过早分支或提前分支,进入上下极肾实质的称为极动脉。
↑ 双侧肾动脉变异。左侧肾动脉近段发出一支纤细动脉进入肾门(肾动脉提前分支);主动脉发出一支较粗的动脉进入右肾下极(副肾动脉)。
↑ 腹主动脉发出一支动脉进入右侧肾门,途中发出一纤细分支进入右肾上极(副肾动脉)。
↑ 左侧肾动脉近段发出一支动脉进入左肾上极(肾动脉提前分支/副肾动脉),腹主动脉发出一支动脉进入左肾下极(副肾动脉)。
当发现肾动脉管径小于正常范围而肾脏大小正常时,提示副肾动脉的存在。
观察单侧肾动脉解剖变异的临床意义主要有以下几点:
① 进入肾上、下极的变异血管多为肾上段或下段供血,而固有肾动脉上段或下段可能缺如。
② 进入肾下极的变异血管经过输尿管前方或后方走行,可压迫或牵拉肾盂输尿管连接部而导致肾盂积水。
③ 有研究认为副肾动脉狭窄与高血压关系密切,但也有研究认为副肾动脉不是引起高血压的直接病因。
其它变异分类
根据发生侧分类:
左侧型、右侧型、双侧型。
肾动脉的总变异发生率为37.1%,性别和左右肾之间的肾动脉变异发生率无显著性差异。左侧型发生率为7.5%~23.5%,右侧型发生率为 10%~25.3%,双侧型发生率为5.7%。
根据肾动脉支数分类:
1支型、2支型、3支型、4支或以上型。
肾动脉异常1支型的约占85.8%。
副肾动脉狭窄的超声诊断
作者:尚建军 王淑敏 王金锐
患者男性,55岁,高血压3年,高血脂,血K+、Na+正常,否认家族史,排除肾上腺肿瘤,药物治疗血压控制不理想来我院就诊:左肾及左肾动脉未见异常。右肾、右肾动脉及右侧副肾动脉如下图显示:
肾动脉多平第1~2腰椎间盘高度起自腹主动脉侧面,于肾静脉后上方横行向外,经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左,故右肾动脉较左侧长,并经下腔静脉后面右行入肾(下图1)。肾动脉(一级支)入肾门之前,多分为前、后两干(二级支),由前、后干再分出段动脉(三级支)。在肾窦内,前干在肾盂的前方,发出上段动脉、上前段动脉、下前段和下段动脉。后干在肾盂的后方,入肾后延续为后段
动脉 。每条段动脉均有独立供血区域,各段动脉之间无吻合。每侧肾动脉多为1 支(83.0%),2 支者次之(15.6%),3支少见(1.2%),(下如图2)。有时可有1~2支副肾动脉不经过肾门直接入肾脏,76.4%的副肾动脉入肾上极,副肾动脉的出现率约为20.0%。
副肾动脉又称附加血管,是指2根以上的血管供应同一个肾节段,异位血管除异位肾、融合肾和马蹄肾外是较罕见的。副血管有稍高的发生率,(下如图3),不同研究中成人副肾动脉的出现率存在差异,右侧副肾动脉的出现率较左侧稍高。除发自腹主动脉外,尚可见到副肾动脉发自腰动脉、肾上腺动脉、腹腔干、肠系膜上下动脉、骶正中动脉、膈下动脉及髂动脉等,但均很少见[1。2]。
副肾动脉狭窄可引起继发性高血压及缺血性肾病,并发症严重,预后不良。多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是肾动脉狭窄常见病因,动脉粥样硬化已成为副肾动脉狭窄主要原因。
正常情况下肾左右各有1支肾动脉,但肾动脉变异情况较多,以副肾动脉变异最常见。肾动脉起源于腹主动脉或腹主动脉分支,多数由肾上极或下极人肾。以往多位学者采用CTA检查研究肾动脉变异情况,报道单侧肾动脉变异率为67.1%,双侧肾动脉变异率为32.9%;肾动脉解剖变异分别占病例数和肾脏数39.20%和22.80%;另有尸解资料报道副肾动脉发生率为43.3%。现学术界有关副肾动脉定义仍存在争议,定义标准包括不经肾门额外动脉统计及经肾门额外动脉统计。
肾动脉狭窄发病率因研究样本不同存在差异,在高血压患者中其发病率为5%,而在动脉粥样硬化人群中其发病率达30%。不同检查方法及诊断标准报道肾动脉狭窄发病率也不同。肾动脉在肾内很少有吻合支,副肾动脉狭窄可致相应供血部分肾脏灌注压降低,引起肾素过度分泌,也可造成肾血管性高血压[6] 。肾血管性高血压占高血压总数比例虽不高,但其为少数可治愈继发性高血压病因之一,故逐渐受到重视。临床上对初诊为高血压患者均应检查肾动脉,以排除肾血管性高血压。对高血压病史较长,血压难以控制患者,也应检查肾动脉,以明确有无动脉硬化性狭窄。临床常应用彩超、CTA、核磁共振动脉成像(MRA)3种无创检查手段进行肾动脉狭窄诊断。当临床高度怀疑肾动脉狭窄而无创检查不能得出可靠结论时,可应用血管造影检查(DSA)确诊。
临床上肾动脉狭窄诊断指标不同,现得到共识的诊断直接血流指标有主肾动脉PSV>150 cm/s,间接血流指标有肾段动脉或叶间动脉加速度<3m/s2,加速时间<0.07s,主肾动脉PSV为主要指标[3] 。有研究认为肾动脉与主动脉血流比值(RIR)诊断肾动脉狭窄更敏感[4], 多项指标联合检测可提高诊断准确性[5] 。
本文提示临床接诊原因不明高血压需行彩超检查排除。肾血管性高血压者,在主肾动脉水平上下10 cm范围扫查是否有副肾动脉开口,可提高副肾动脉显示率。副肾动脉起始部位有时不易显示,如发现肾内各支血管血流参数差别较大,特别是出现加速度减小、加速时问延长、PSV差别较大、肾上极或下极局部皮质变薄,均应警惕肾动脉或副肾动脉狭窄。但肾段动脉或叶间动脉血流部分呈小慢波者,有可能是因肾动脉分支狭窄造成,也可能是因主肾动脉狭窄而副肾动脉正常造成,应仔细鉴别。但彩超检查肾动脉受肥胖及肠气干扰影响较大,检查者经验和检查仔细程度很重要,副肾动脉检出尤其如此。肾动脉狭窄与副肾动脉狭窄发病机制相同,但副肾动脉狭窄超声检出率低于肾动脉狭窄。总之,彩超检查诊断肾动脉及副肾动脉狭窄的敏感性较高,检查方便、快捷、安全,是筛查、诊断、随访肾动脉狭窄重要方法。
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