《金匮要略》——桂苓五味甘草汤方

110条,青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。

【方解】桂枝、甘草辛甘化阳,以平冲气;配茯苓化饮引逆气下行;用五味子收敛耗散之气,使浮阳不致上浮。

【方论】服青龙汤已,设其人下实不虚,则邪解而病除,若虚则麻黄,细辛辛甘温散之品,虽能发越外邪,亦易动人冲气。冲气,冲脉之气也,冲脉起于下焦,挟肾脉上行至喉咙,多唾口燥,气冲胸咽,面热如醉,皆冲气上入之候也。寸沉尺微,手足厥而痹者,厥气上行,而阳气不治也;下流阴股,小便难,时复冒者,冲气不归,而仍上逆也。茯苓、桂枝,能抑冲气使之下行;然逆气非敛不降,故以五味之酸敛其气;土浓则阴火自伏,故以甘草之甘补其中也。(《金匮要略心典》)。

刘渡舟医案:

患咳喘十余年,冬重夏轻,经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”,或“慢支并发肺气肿”,选用中西药治疗而效果不显。就诊时,患者气喘憋闷,耸肩提肚,咳吐稀白之痰。每到夜晚则加重,不能平卧;晨起则吐痰盈杯盈碗。背部恶寒。视其面色黧黑、舌苔水滑,切其脉弦、寸有滑象。断为寒饮内伏,上射于肺之证。为疏小青龙汤,内温肺胃以散水寒。

麻黄9g、桂枝10g、干姜9g、五味子9g、细辛6g、半夏14g、白芍9g、炙甘草10g。

服七剂而咳喘大减,吐痰减少,夜能卧寐,胸中觉畅。后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈。

[按语]小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方。张仲景用它治疗“伤寒表不解,心下有水气”,以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患。本案咳喘吐痰,痰色清稀,背部恶寒,舌苔水滑,为寒饮内扰于肺,肺失宣降之职。方中麻黄、桂枝发散寒邪,兼以平喘;干姜、细辛温肺胃,化水饮,兼能辅麻桂以散寒;半夏涤痰浊,健胃化饮;五味子滋肾水以敛肺气;芍药养阴血以护肝阴,而为麻桂辛三药之监,使其祛邪而不伤正;炙甘草益气和中,调和诸药。服用本方可使寒邪散,水饮去,肺气通畅则咳喘自平。

应当指出的是,本方为辛烈发汗之峻剂,用之不当,每有伐阴动阳之弊,反使病情加重。

【临床应用与医案】

1.冲气病张某,女,45岁,农民。因情志因素致阵发性脐下悸3月,每日发作1~2次。发作时自觉从少腹有气上冲,胸闷喉痒,唇麻齿抖,语言不利,面色潮红。并有冷气下行,足冷腿软,步履艰难。近1月来症状加剧,头痛畏光,视力减退。发作完毕,一如常人。苔薄白,脉滑数有力。此属冲气上逆,治拟平冲降气。服桂苓五味甘草汤15剂,诸症消失。[赵建萍.桂苓五味甘草汤临床新用.甘肃中医,2002,15(6):12-13]。

2.癔病(气厥)刘某,女,56岁,农民。每因生气出现脐下悸,惊恐气短,四肢发冷,遂即昏倒,小便失禁,甚时每日发作3~4次,历时已有半年,苔薄白,脉滑数有力。西医曾诊断为“癔病”。辨证为气机逆乱,蒙蔽清窍,发为气厥。服本方24剂病即告愈。[赵建萍.桂苓五味甘草汤临床新用.甘肃中医,2002,15(6):12-13]。

3.哮喘张某,女,23岁,农民。哮喘3年,四季发作,发时不能平

卧,咳喘不止,自觉有气自腹上冲,胸闷气短,肺部可闻及干湿性啰音,苔白腻,脉滑数。证属冲气上逆,肺失肃降。以原方加莱菔子15g,炒杏仁9g,共服20剂,哮喘止。[赵建萍.桂苓五味甘草汤临床新用.甘肃中医,2002,15(6):12-13]。

4.慢性支气管炎何某,女,58岁,慢支病史6年,每于夏秋之际发作,咳嗽气短并伴心前区疼痛。喘作时自觉腹部气上冲,苔白,脉滑数。X线诊断:肺气肿,肺心病。原方加紫菀12g,款冬花12g,炙皂角6g,服15剂后,喘咳止,心前区疼痛消失。[赵建萍.桂苓五味甘草汤临床新用.甘肃中医,2002,15(6):12-13]。

5。胃痛杨某,女,17岁,农民。胃痛1年,伴胸中之气上冲咽喉,直达巅顶,咽胀头晕痛,身颤齿抖,手足逆冷,舌苔白,脉滑数。证属冲气犯胃,予服原方7剂而收功。[赵建萍.桂苓五味甘草汤临床新用.甘肃中医,2002,15(6):12-13]。

【临证提要】本方可用于因阳虚水停,引发冲气上逆的一些症状,其脉症可见咳嗽、唾痰涎、自觉气从小腹上冲胸咽、面部翕然如醉状、手足冷或麻木不仁、小便难、舌质淡、苔白腻或白滑,脉沉而微。

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