『名医经验』周平安教授治疗高热经验探析
周平安教授，主任医师，博士生导师。我国著名呼吸病、热病、疑难病专家，专家，北京中医管理局薪火传承名医工作站名医，第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴。从医近50年，始终坚持工作在临床第一线，学验俱丰，疗效卓著。高热是临床常见急症之一，无论是当年周老师主持呼吸热病科工作，还是近年外出会诊，各种类型高热病人频频可见，周老师也是屡治不爽。笔者侍诊多年，对周老师治疗高热效验，也有颇多感受。周平安教授认为高热一般分为外感及内伤两大类，而内伤重症复感外邪致高热者，更为常见。外感高热主要是外感六淫之邪和疫毒之气所致，包括伤寒、温病和时行感冒。内伤高热多由人体气血阴阳亏损所致，以气虚和阴虚多见。持续的高热耗气伤阴损液，很易发生痉厥昏谵等危急变证，甚则危及生命。因此，尽快找出发热病因，认清本质，当机立断，灵活用药，迅速退热，具有十分重要的临床意义。周老师认为治疗高热要从以下几个方面着眼：
1治外感高热要勇于驱邪
外感高热，发病急，病势重，传变快，病程短，多属正盛邪实。古有“治外感如将”之说，意即对于侵入人体的外邪，好像猛将驱杀入侵的外寇一样，要迅速、勇猛的予以驱除。外感高热是邪正剧烈相争的表现，要在人体气血未乱，正气未耗之时，尽早驱邪外出。用药贵在迅猛，剂量要重，选药要精，不可瞻前顾后、优柔寡断、姑息养奸、贻误病机。周老师在治外感高热时，常将“透、清、下”三法合用。所谓“透”，就是透邪外出。邪在表者，以辛温或辛凉之品开泄郁闭、疏畅气机，使病邪有外达之路。邪入气分，津气未伤者，仍可开泄上焦，清热透表，使邪外达；邪初人营，仍可透热转气，皆属透邪外出之例。所谓“清”，就是用寒凉之品，清泄气热，使热直消。因气分是卫与营之枢纽，清之得当，可阻止邪热内传人营，把住气分关，乃是治疗高热之关键。所谓“下”就是用大黄、芒硝之类以泻热通便。周老师使用下法，抓住两点：舌苔黄与腹胀满，痛而拒按，具有这两点，即可判为“邪热里结”，即是可下之征，而无论其有无表证和大便硬结与否。近几年来，治疗时行感冒、高热不退者，常以此法而获速效。
曾治男性患者，53岁，某农场场长，春节后带数名技术人员赴外地商议支援工作事宜，每日酒肉烟茶不断，甚至晚上还要加补夜餐，一周后返京火车上受凉，恶寒发热，周身酸痛，体温在38℃至40~C之间。先后服用柴胡饮、感冒冲剂，输用头孢氨苄及解热止痛中西药治疗8天，汗出热减，旋即又升，胸透化验诸般检查无阳性发现。3月初来周老师处求诊，症见：发热微恶寒，头痛，颈强，周身酸痛，微咳少痰，口干苦而粘，咽干痛，不思饮食，胸闷脘痞，腹胀隐痛，大便溏滞不畅，小便短赤，体温39．7℃，脉滑数，舌红苔黄腻。诊为时行感冒，三阳同病，食滞中阻。拟表里双解，透清下合用。仿荆防败毒散合普济消毒饮之意化裁：羌活10 g、独活10 g、防风10 g、川芎10 g、黄芩10 g、薄荷6 g、枳壳10g厚朴10 g、板兰根15 g、柴胡10 g、生石膏45 g、连翘10 g、大黄15 g。3剂，嘱其用冷水600 ml浸泡半小时，武火煎煮10分钟，取滤液分两至三次温服，每天1剂。服1剂后，身微汗，便通热降，服两剂，热退纳增。服3剂，诸症尽平。
方中羌活、独活、防风、川芎辛温宣散，祛风散寒止痛，以达到透邪外出之效；柴胡、黄芩清热引邪从少阳而出，薄荷、板兰根清热从表而解，生石膏、连翘清解里热，直挫热势；枳壳、厚朴、大黄荡涤肠腑，驱邪直下。三法同用，邪无可存之处，故而能够一剂知，三剂已。
周老师认为近年来外感高热单纯伤寒者甚少，表里同病者最多。内外邪热相煽，其势甚烈，单用解表，虽偶有退热之例，但旋即又升。只有表里双解，“透、清、下”三法联用，迅猛驱邪，才能顿挫热势，一举成功。
2治内伤高热应善于扶正
高热一证外感居多，内伤虚证亦非少见。而且诊断更难，治疗亦较棘手。因此，正确处理内伤高热更为要紧。外感与内伤之辨，从病因、发病、病程、临床表现细审之不难鉴别。据临床观察，内伤病人突患高热，多由外感诱发，正如周学海在《虚劳损极有内因外因两大纲》中所说：“凡劳疲忧思内因而起者，亦必兼夹外邪，以正气内陷，外邪即相随而入。”对于这类病人，解表恐伤正气，补虚又虑恋邪。因此，要善于抓住时机，采用扶正而达邪之法，选药要精当，扶正不恋邪，透邪外达而不峻烈，用药以和为贵，使邪去而正复。其关键在于权衡扶正祛邪之多寡。
曾治一位女性患者，33岁，未婚，因时有鼻部出血五月，心慌气短体倦乏力伴下肢紫癜6天入院。住院后经多方检查，诊为缺铁性贫血、原发血小板减少性紫癜(血红蛋白含量56gL，血小板计数26×109／L)，予以健脾益气养血治疗。住院期间不慎外感，体温40％，经服用柴胡注射液及消炎痛等处理，汗出热退，旋即复升，最高达40．5℃，静脉应用抗生素及各种感冒药，其间热势起伏终不缓解。两周后请周老师会诊，症见高热微恶寒，无汗，频繁咳嗽，咯少量白痰，口干不欲饮，舌质淡胖，苔灰微黄而腐。听诊左下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。胸部x光透视示左下肺炎。证属气血素亏、外邪闭肺。治宜益气养血、宣肺达邪。选用当归补血汤合黑膏方加味：生黄芪20 g、当归10 g、生地30 g、豆豉15 g、阿胶10 g烊化、葛根15 g、炒荆芥6 g、桑叶15 g、前胡10 g、杏仁10 g。上方服1剂，身微汗出，热势下降，2剂体温恢复正常。原方加减再服6剂，咳平，肺炎趋吸收。
本患者为血虚外感，正气不足，不能驱邪外出。病程已两周，但仍高热，是为正虚不能驱邪外出，表邪未解反而入里达肺之故，病邪已由卫分深入血分。治疗宜扶正为主，兼以驱邪。方中生黄芪、当归为当归补血汤，益气养血。阿胶补血滋阴止血，以助当归补血之力。生地、豆豉为黑膏方，善清血中郁热，滋阴养血，凉血清热，透邪外出。葛根、炒荆芥、桑叶滋阴清热解表，给邪以出路。前胡、杏仁宣肺止咳。
3治兼夹证高热，须调畅枢机
在很多高热病程中，往往伴见其他兼夹证候，如痰浊、水饮、积滞、瘀血等。这些有形之邪，虽然不是高热之本，但如果处理不当，可直接影响气机之升降，阴阳之出入。脾胃是气机升降之枢机，气血生化之本源，一旦失调，一则不能运药以发挥药效，二则不能濡养其他脏腑，有碍于整体功能的恢复。少阳为阴阳出入之枢纽，如果枢机不利，表里不和，则不能透邪外出，邪郁于内，变症百出。况且，无形之邪易除，有形之邪难祛，如果两者互结，不仅闭塞了热邪出路，还会助长热势，胶结难解。因此，对于兼夹证之高热，在治疗用药时，一定要审时度势，在抓住主症，用主方治疗的同时，要巧妙地选用佐使药解决兼夹证，必要时也可全力以赴首先解除兼夹证。
如男性患者，54岁，干部。因持续高热5个月，伴腹胀心慌，全身散在斑疹5个月入院。患者5个月前因受凉而发热咳嗽，经当地医院用抗生素治疗无效，加用地塞米松后热退症除。停药旬余后，热势复升，波动在39—40℃之间，后在多家医院住院治疗，多方检查，无阳性结果。用激素后体温下降，停激素后体温更高。至七月住北京某医院经锁骨上淋巴结活检，诊为何杰金氏病(Ⅲ期)并伴有胆系感染，慢性肝炎等，多方治疗不效，高热不退转入我院。刻下症：持续高热(40℃左右)，不恶寒，无汗，腹胀满闷，周身散在红丘疹，双下肢胫腓骨及腓肠肌疼痛，口干不欲饮，精神萎靡，食纳呆钝，大便不畅，舌淡红，苔白根腻，脉沉细而数。锁骨上及颈部有数个黄豆大小之淋巴结，压痛不明显，与周围组织粘连。发热之外，为了增加抵抗力，家属强迫病人进食肥甘厚味，故有胃肠积滞存内。证属热入营血，兼夹积滞。治疗以西药化疗，中药凉血解毒、消积导滞为主。方以犀角地黄汤加减：水牛角粉30 g、丹皮10 g、紫草10 g、黄芩10 g、虎杖30 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲30 g、生薏苡仁15 g、鸡血藤30 g、生甘草3 g、生黄芪15 g、大枣15 g、焦槟榔10 g、沉香粉3 g冲服。水煎服，每天1剂。第二天，体温39℃，第三天体温38．5℃，药后第五天排便3—4次，通畅，药后十天，腹胀消，食纳增，精神好转。体温36．8~C。守方治疗一个月，体温始终正常，诸症均好转。本来系肿瘤化疗病人，凉血解毒为治疗重点，方中水牛角粉、丹皮、紫草、虎杖清热凉血；黄芩、白花蛇舌草、半枝莲、生苡仁清热解毒抗肿瘤；以黄芪、鸡血藤、大枣益气补血，升白血球；以焦槟榔、沉香粉消积滞、调脾胃。病人化疗两个疗程，近三个月，体温正常，食纳旺盛，白血球始终没有低于正常，为保证化疗成功起到了关键作用，而调畅脾胃枢机，则是关键之关键。
总之，中医治高热，并非一概“热者寒之”。或透，或清，或下，或和，或补，或消，皆可获效，关键在于辨证。由于病情复杂多变，因此治疗时，要审时度势，权衡缓急，善抓关键，一法为主，多法结合，随机应变，机动灵活。外感高热要勇于驱邪，内伤高热应善于扶正，高热而有兼夹证者，则须巧施佐使，调畅枢机。