给患者服用胃复安后，患者“呆”住了，胃复安使用需要谨慎

临床案例

患者，女，24岁。因「头颈部后仰10小时」入院。

患者1周前因发热、呕吐，自行口服甲氧氯普胺5mg，3次/天；阿莫西林0.5g，3次/天。

5天后体温正常，呕吐症状略缓解，自行加大甲氧氯普胺剂量至10mg，3次/天。

2天后突发头颈部后仰，口周肌肉僵硬，舌体发硬，伴双眼球上翻、凝视，发病10小时来院就诊。

查体：体温37.2°C，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

神志清晰，表情呆滞，言语模糊。头向后仰呈强直状态，颈部僵硬，两眼不自主向上凝视，伸舌居中，双上肢肌张力略增高、腱反射略亢进，病理反射未引出。

实验室检查：白细胞计数5.7×109/L，中性粒细胞0.87；天冬氨酸氨基转氨酶38U/L，丙氨酸氨基转氨酶60U/L，C-反应蛋白480mg/L；血沉62mm/h。尿、便常规，心电图正常。

入院诊断：甲氧氯普胺致锥体外系反应。

立即停用该药，给予山莨菪碱10mg肌肉注射，并补液治疗。

1小时后上述症状消失。住院观察4天未复发，出院。

警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应

甲氧氯普胺为普鲁卡因胺衍生物，是多巴胺D2受体的拮抗剂，有较强的中枢性和外周性镇吐作用，口服吸收快，作用迅速，极易通过血脑屏障。

早在2015年，原国家食品药品监督管理总局（CFDA）就曾发布「警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应」的通报，告知医务人员要警惕甲氧氯普胺这一不良反应。

为什么甲氧氯普胺会引起锥体外系反应呢？

正常情况下，脑纹状体内多巴胺与乙酰胆碱是一对互相拮抗的神经递质，多巴胺对纹状体内神经元具有抑制作用，而乙酰胆碱具有兴奋作用，两者处于动态平衡。

甲氧氯普胺抑制锥体外系下行抑制系统中的多巴胺受体，使乙酰胆碱的作用相对增强，从而出现锥体外系反应。

锥体外系是运动系统的一个组成部分，主要功能是调节肌张力、协调肌肉活动、维持体态姿势和习惯性动作等。

而患者一旦出现锥体外系反应，会表现为：

• 帕金森综合征：出现肌张力增高、面容呆板、肌肉震颤、动作迟缓、流涎等；
• 静坐不能：以中年患者多见，出现坐立不安、反复徘徊；

• 急性肌张力障碍：多见于小儿患者，由于舌、面、颈和背部肌肉痉挛，患者会出现强迫性的张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍和吞咽困难等；
• 迟发性运动障碍：表现出不自主、有节律的刻板运动，出现口-舌-颊三联症（如吸吮、舔舌、咀嚼等）以及广泛性舞蹈手足徐动症样运动。

除了甲氧氯普胺，临床上还有很多药物能引起锥体外系反应，大致可以分为以下几类：

• 消化系统药物：多潘立酮、西沙比利、莫沙比利、拉米夫定、法莫替丁等；
• 抗精神病药物：氟哌利多、氯丙嗪、氟哌定醇、舒必利、利培酮、奋乃静、氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑等；
• 抗感染药物：甲硝唑、喹诺酮类抗菌药（以左氧氟沙星、环丙氟沙星多见）等；
• 抗感冒药物：泰诺、新康泰克、白加黑等；
• 其他药物：异丙嗪、苯海拉明、氨茶碱、复方安乃近、地西泮、氟桂利嗪、桂利嗪、利血平、谷维素、辛伐他汀等。

避免误诊，注意三方面

甲氧氯普胺引起的锥体外系反应，通常在用药1天内出现。

结合患者的用药史、用药后表现，以及无异常的相关辅助检查结果，再加上停药或治疗后症状减轻或消失，其诊断并不困难，最重要的还是避免误诊。

据相关文献统计，临床医生会对甲氧氯普胺引起的锥体外系反应误诊，原因多在于这几个方面：

• 认识不足：许多基层医生和青年医生缺乏经验，对甲氧氯普胺所致锥体外系反应的症状、体征认识不足，警惕性不高。
• 思维局限：诊断时以局部症状先入为主，忽视了对病情综合分析，缺乏整体观念，只注重本专业的疾病。
• 病史询问不详：遗漏用药史，导致诊断重要线索的缺失。

所以，临床医生要提高对甲氧氯普胺所致锥体外系反应的认识。

而且诊断时，不能以局部症状先入为主，应该整体全面地综合分析病史，避免孤立、静止地看待某症状体征。

遇到以锥体外系症状体征表现为主的患者时，要详细询问病史，特别是患者发病后的用药史。

处理，从三方面入手

患者一旦出现锥体外系反应，立即停药当然是第一要步。

由于乙酰胆碱对多巴胺有拮抗作用，所以应用抗胆碱药物可以减轻或解除患者的锥体外系症状。抗胆碱能药物包括阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。

其中，山莨菪碱对甲氧氯普胺引起的锥体外系反应合并腹痛且无器质性病变者疗效显著；东莨菪碱属中枢神经性抗胆碱药，对中枢神经的抑制作用相比之下更强，一般予以0.3mg肌注。

再加上甲氧氯普胺主要经肾脏排泄，可以同时给予补液、利尿等加速中毒药物的排泄。

另外，还可以对不同症状的患者给予抗组胺药物（如异丙嗪50mg肌注）、中枢性肌肉松弛剂（如地西泮10~20mg缓慢静推或静滴）和抗焦虑、镇静药物等对症处理。

在救治过程中，同样需要密切观察患者的生命体征，对患者及家属进行心理疏导。

经过以上对症治疗后，患者的锥体外系反应多数能在48小时内缓解。

参考文献：

[1]张蕾,王磊,李永军,等.甲氧氯普胺致锥体外系反应1例[J].人民军医,2016,59(10):1054.

[2]警惕甲氧氯普胺引起的锥体外系反应（第66期《药品不良反应信息通报》）

[3]廖裔学.急性药源性锥体外系反应的诊断和治疗[J].柳钢科技,2017,(2):58-60.

[4]何幼英,任绍学,刘庆宏.甲氧氯普胺致锥体外系反应误诊19例分析[J].临床误诊误治,2013,26(7):102-103.

[5]高红梅,王亚莉,刘一栋.甲氧氯普胺致锥体外系反应1例[J].临床合理用药杂志,2013,6(16):80.