成人肱骨近端骨折（PHF）很常见，在美国估计年发生率为6/10,000。骨折的位置和复杂性各不相同，可能涉及肱骨外科颈和解剖颈，以及大结节和小结节。如 Neer分类系统所述，如果骨折移位超过1cm或成角大于45°，则将这些解剖区域中的任何一个与完整肱骨分开的骨折视为分离的一部分。对于<65岁且无骨质减少证据的患者，手术干预的指征包括 2、3 和 4 部分骨折；大结节（GT）骨折位移超过5毫米；开放性骨折；盂肱骨折脱位和移位的关节内骨折。最常见的是采用角度稳定锁定钢板切开复位内固定（ORIF）的形式。
一项前瞻性研究表明，与切开复位锁定钢板内固定相比较，髓内钉（IMN）治疗2部分外科颈骨折的年轻患者的中期结果相当，对于年轻人群中不太复杂的损伤，可以根据外科医生的偏好来选择ORIF或IMN。该人群中的半肩关节置换术（HA）仅用于无法可靠重建的骨折，例如粉碎性劈裂骨折。
关于老年患者（大于65岁）这些损伤的最佳管理仍存在很大争议。可能由于骨质疏松，老年人群中ORIF的固定失败率很高，因此学界对非手术治疗和肩关节置换术的兴趣增加。过去十年发表的几项高质量研究试图明确该人群的最佳治疗方法；从广义上讲，这些研究可以分为非手术和手术治疗的比较或各种手术方式的比较。本综述就这些有争议话题的相关近期文献进行讨论，以期提供更加系统的关于老年肱骨近端骨折的理论依据。
虽然PHF的手术治疗不断发展，但最近的证据表明，非手术治疗仍然是老年患者最常见的治疗方式（67%至86%）。反向全肩关节置换术（rTSA）的应用有所增加，半肩关节置换术（HA）相应减少。有证据表明，在老年人群中，手术和非手术治疗的功能结果相似（如图1 ）。下面将详细讨论：
01 ORIF
三项随机对照试验比较了非手术治疗和ORIF锁定钢板固定术，患者的平均年龄大于72岁，没有一项研究表明何种治疗方式存在显著差异（如图1）。Launonen和Olerud的研究报告ORIF组的再手术率分别为7%（44名患者中的3名）和 30%（30名患者中的9名）。虽然这些研究证明了非手术治疗与ORIF具有潜在有利的并发症特征的等效性，但他们缺乏长期随访。并且，研究没有考虑两组患者中，可能会导致手术治疗失败的相关因素，如患者是否存在内翻错位、内侧粉碎，和骨折复位不良。可以合理地推测，上述因素会影响ORIF的结果，未来的研究应该尝试描述这些变量的影响。
图1 PHF：比较手术治疗和非手术治疗的随机对照试验汇总表
02 半肩关节置换术
回顾了三项研究粉碎性PHF患者行HA和非手术治疗的随机对照研究，患者的平均年龄大于77岁，研究间报告的功能结果是不相同的（图1）。Boons等学者表明，在12个月时，两组患者的功能结果、运动范围或疼痛没有差异，尽管非手术组的患者在外展 45 °时肩外展力量明显更好（p=0.008）。然而，Olerud等学者的报告称，当使用EQ-5D评分测量的健康相关生活质量（HRQoL）作为评价指标时，2年的随访时间内，HA显著优于非手术治疗。Den Hartog 等学者证明，与HA组相比，非手术组在2年时的中位数Constant评分明显更好（67对48；p=0.02）。这些研究表明，即使在粉碎性肱骨近端骨折中，HA 和非手术治疗的比较结果仍存在争议。
03 其他治疗方式，包括多重治疗研究
Lopiz 等学者对59名平均年龄为 83.5岁、Neer分型为3部分和4部分PHF的患者进行了一项随机对照研究，比较了非手术治疗和反肩关节置换术（rTSA）。研究表明，与非手术组相比，rTSA 队列中随访1年时疼痛的视觉模拟量表（VAS）得分较低（0.9对1.6；p=0.011），但其他测量结果没有显著差异（图1）。经肌电图（EMG）研究证实，反肩关节置换（rTSA）组报告了2例肩胛上神经损伤病例。然而，没有病例需要翻修手术或发生其他并发症。鉴于随访时间短（最少1年），有人担心延长随访时间可能会使结果偏向于非手术组。此外，29名接受rTSA治疗且在1年时拍过X光片的患者中有14名 (48%) 显示结节畸形愈合或重吸收，研究中报告的治愈率（52%）低于其他研究中普遍报告的治愈率（如下所述）。
一项大型多中心随机对照研究，分析纳入了 231 名平均年龄为 66 岁的肱骨近端骨折（移位的外科颈骨折）。患者随机接受保守治疗吊带固定或手术干预（包括 ORIF、IMN 和 HA）。在至少 2 年的随访中，临床结果没有显著差异（图 1）。其中149 名患者的五年随访结果也表明，两组之间在 OSS 或 EQ-5D 评分方面均没有显著差异。在这项大型多中心随机对照研究筛选的 1,250 名患者中，250 名被纳入，313 名拒绝参与，687名不符合纳入标准。值得注意的是，87 名患者因“有明确的手术指征”而被排除在外，这是有利于非手术治疗的选择偏倚的潜在来源，入组时间为 32 个月，共有 33 个中心的 66 名外科医生参与。考虑到筛选的患者人数，每位外科医生每年治疗的肱骨近端骨折患者平均人数为 7 名，并且在研究期间，每位外科医生招募患者的平均人数少于 4 名。这种研究模型存在一个潜在问题，即假若患者手术技术接受的是标准化或接受过亚专业培训的肩关节或创伤外科医生的手术治疗，手术效果将更加优良，该假设已在一项回顾性研究中得到证实。
Gracitelli 等学者进行了一项随机对照研究，比较 IMN 和锁定钢板用于涉及外科颈骨折的 2 部分和 3 部分肱骨近端骨折，纳入65名平均年龄为 65 岁的患者，结果显示两组间Constant评分，手臂、肩部和手部残疾 (DASH) 评分，VAS评分，肱骨颈干角（NSA），随访 6 月时肩袖撕裂率（通过超声评估），运动范围等指标没有显著差异。唯一显著性差异为，IMN组在随访 6 月时肩关节内旋活动度优于切开复位内固定组（p = 0.042）。两组间在并发症方面没有统计学上差异，但 IMN 组 6 名患者接受再手术治疗，而ORIF组 1 名患者接受再次手术治疗（p=0.041）。IMN 组再次手术的原因包括从 IMN 转换为锁定钢板、移除近端内固定、移除所有内固定和清创术，以及关节镜治疗术后关节僵硬。ORIF 组的再次手术是由于接骨板附近的干骺端骨折，需要移除和放置更长的锁定钢板。该研究表明，IMN 和 ORIF 的比较具有相同的临床结果，且 ORIF 治疗的患者再手术率较IMN低。虽然如此，本综述认为此项研究的结果受到样本量和随访时间的限制，研究结论不应推广到更复杂的骨折。其他几项研究比较了老年肱骨近端骨折进行 IMN 和 ORIF的术后效果。Helfen等学者 进行了一项随机对照试验，比较 IMN 和 ORIF 与骨水泥增强术在两部分肱骨外科颈骨折患者中的效果。60名平均年龄为 75 岁的患者纳入研究，随访时间为2年，平均 DASH 评分有利于 IMN组（37.8 对 32.6；p = 0.04），但 Constant评分（76.2 对 72；p = 0.08）和 OSS评分（43.7 对 38.2；p = 0.03）有利于 ORIF 组，再手术率方面两组无显著差异。Konrad 等学者前瞻性地收集了 211 名平均年龄为 65 岁的患者的数据，这些患者曾接受 IMN 或 ORIF 治疗肱骨近端三部分骨折，并且证明在 Constant评分 或并发症方面没有显著差异。02 半肩关节置换术 VS 反肩关节置换术（rTSA）对于患有粉碎性 PHF 或骨折脱位的老年患者，肩关节置换术已成为一种可行且常见的治疗方式。由于多种原因，半肩关节置换术（HA）一直是这些病例的传统治疗方法。然而，HA 的术后效果取决于肩袖功能和大结节骨折愈合情况。研究表明半肩关节置换术治疗肱骨近端骨折后，肱骨大结节骨折的愈合率为 40% 至 100%。近年来的多项研究直接比较了老年PHF 患者的 HA 和 rTSA。Sebastia-Forcada´ 等学者进行了一项随机研究，比较了 HA 和 rTSA 治疗复杂 PHF 的效果，包括 4 部分骨折、3 部分骨折脱位和肱骨头部劈裂骨折，纳入62 名年龄>70岁的老年患者，在平均 28.5 个月的随访中，rTSA 组表现出明显更好的加州大学洛杉矶分校 (UCLA) 评分（29.1 比21.1）、Constant评分（56.1 比 40.0）、DASH 评分（17 比 29）和肩关节前屈活动度（ 120.3 对 79.8 ）和肩关节外展活动度（112.9 对 78.7 ）。HA 组肱骨大结节骨折愈合失败的患者的功能结果明显更差。31 名 HA 患者中有 6 名患者(19%)最终进行了 rTSA 翻修术。在一项荟萃分析中，Austin 等学者回顾了 15 项研究，纳入对象为平均年龄超过65 岁的老年肱骨近端骨折患者，且至少随访时间大于6个月，并接受 rTSA 治疗（n =421) 或 HA (n = 492)治疗。作者发现，与 HA患者相比，rTSA 患者的疼痛（p < 0.001）、结果评分（p < 0.001）和肩关节前屈（p < 0.001）显著改善。此外，HA组全因再手术的风险显著增加（p = 0.02），两组之间在肩关节外旋活动度或深部感染方面没有差异。对于老年患者，目前的证据表明rTSA 提供比 HA 更可预测的功能结果，并具更低的并发症发生率等特征。虽然在前瞻性试验中没有得到很好的证据支持，但 HA 仍然是特定患者的一种有效的治疗方案选择，一些作者建议将其用于疗养院居民或其他功能需求较低的患者。DelPh等学者开展了一项随机对照试验，比较 rTSA 和 ORIF 治疗老年患者（平均年龄 75 岁）移位肱骨近端骨折。在评估合格的 270 名患者中，103 名（38%）不符合纳入标准；排除标准包括既往肩部损伤、伴随的上肢损伤、头部劈裂骨折或骨折脱位，以及高能量创伤。43 名患者（16%）因其他原因拒绝或被排除，最终124 名患者（46%）被纳入。与 ORIF 组相比，rTSA 组在 2 年随访时表现出明显更好的平均 Constant评分（68.0 对54.6；p < 0.001），随访2 年时 rTSA 组的 OSS 也显著更高（40.8对 36.5；p = 0.007）。rTSA 组 4 名患者和 ORIF 组 7 名患者需要接受再次手术。作者承认 2 年随访时间的不足，特别是对于接受关节置换术的患者，并指出他们计划进行 5 年随访研究。在一项研究的 IV 级系统回顾中，Gupta学者回顾了 4,339 名接受ORIF、HA 或 rTSA 治疗的 3 部分和 4 部分 PHF 患者的结果（患者平均年龄为 62.3、69.3、和 75.1 年）。在控制年龄差异的影响后，多元回归分析表明，与 HA 相比，ORIF 组显示出更好的 DASH和 Constant评分结果（p = 0.001 和 0.002），肩关节前屈活动度亦获得改善（p = 0.012）。同样，与rTSA相比，ORIF 术后 DASH 和 Constant评分 （p = 0.049 和 0.014）以及肩关节前屈活动度（p = 0.041）显著优于 rTSA。而在 HA 和 rTSA 的比较中，测量的临床结果没有显著差异，HA组报道 11% 的并发症发生率，与ORIF 组（15.0%; p = 0.0019） 和rTSA 组（18.9%; p = 0.0018）相比具有优势。与 HA（4.9%; p < 0.001）和 rTSA（5.0%; p< 0.001）相比，ORIF（12.7%）的再手术率更高。同样，Yahuaca 等学者进行了一项平均随访时间为20 个月的回顾性研究，在对 425 名平均年龄为 65 岁的患者进行分析后发现，ORIF 的再手术率为 17.5%，HA为 15.7%，rTSA 为 6.6%。在手术治疗PHF方面，已经取得了重要的进步——不仅在于可选择的手术方式众多，而且在手术技术层面和改善术后结果相关因素的理解方面。尽管如此，关于最佳治疗方式仍缺乏共识。我们简要讨论了被认为与手术后结果相关的 3 个因素：ORIF 中骨质降低的影响、肩关节置换术中肱骨大结节修复的重要性，以及其他方式失败后接受肩关节置换术的影响。多位作者研究了骨密度降低对ORIF 的影响：Carbone 和 Papalia等学者根据31 名患者的肱骨近端皮质厚度确定了骨质疏松性骨折，并报告 23%（7名患者）在 3 个月的随访评估中出现复位丢失。Jung 等学者纳入252 名PHF患者，研究使用锁定钢板进行 ORIF 后复位丢失的相关因素时，7%（17 名患者）的复位丢失需要额外的手术干预。在多元回归分析中，发现骨质疏松症（T 值为 –2.5 或以下；p = 0.015）是ORIF失败的最重要的独立危险因素。Spross 等学者在对ORIF术后螺钉切出预测因素的回顾性评估中表明，三角肌结节指数（正位 X 光片上紧邻 X 线三角肌结节的外皮质直径与髓腔直径之比）< 1.4 (p = 0.036) 和年龄 > 65 岁（p = 0.02）是最能预测螺钉切出的术前变量。对于ORIF，学术界已充分认识到内侧矩支撑的重要性。安装在内侧矩上方的下内侧锁定螺钉（IMS）可以预测复位和内固定失效的发生率降低。生物力学研究已经证明了肱骨内侧矩的下内侧锁定螺钉对提高结构稳定性的作用。我们建议将这些螺钉放置在所有接受 ORIF 治疗的患者的肱骨内侧矩附近，无论其年龄或骨密度如何。如果担心骨密度降低并且仍然需要解剖重建，则可以应用下述几种办法：加强皮质支撑，最常见的形式是腓骨同种异体移植加强（FSA），同种异体骨移植物靠着内侧距放置，以支撑或重建功能不全的内侧柱。支撑骨皮质也可以横向放置在干骺端区域内，替代外翻骨折模式中的骨质流失。支撑骨皮质通过横向锁定板用锁定螺钉固定。在生物力学方面，FSA 已在体外被证明可以增加最大失效载荷、初始刚度和承受重复内翻载荷的能力。Kim 等学者在 164 名患有 3 部分和 4 部分 PHF 并伴有内侧矩粉碎的老年患者中回顾性地比较了单独使用 IMS 与使用 IMS 和 FSA 的情况，研究结果证明联合 IMS 和 FSA 治疗的 4 部分骨折改善了 Constant评分 和 VAS 评分（分别为 p = 0.038 和 0.045），并且在最终随访时维持了更优良的肱骨颈干角（NSA），无论在3部分PHF还是4部分PHF（分别为 p = 0.048和 0.023）；仅接受 IMS 的组的并发症发生率显著更高（p = 0.01），包括螺钉穿透、僵硬和内翻畸形。其他回顾性研究表明，ORIF联合使用FSA后NSA 的维持效果更好，并且并发症发生率更低。然而，如果患者发展为内固定失败并需要进行肩关节置换术，则需要花费时间移除可能固定良好的内侧矩支撑。其他替代方法，包括骨水泥增强和髓内钛网加强装置，正在研究中，似乎可以减少锁定钢板 ORIF 在骨质减少的情况下的失败，但目前尚不清楚它们在治疗中的作用。随着这些技术的完善，肩关节置换术可以为复杂的骨质疏松性肱骨近端骨折提供更可预测的解决方案。在肱骨大结节愈合对术后效果的影响方面，尽管 rTSA 对它的依赖性低于 HA，但有证据表明 rTSA 患者同样受益于肱骨大结节的修复。Gallinet 等学者在对 420 名平均年龄为 78 岁且至少随访 1 年的患者进行的多中心研究表明，与接受肱骨大结节切除的患者相比，接受肱骨大结节修复的患者在Constant评分（p = 0.004)、肩关节前屈活动度 (p = 0.0001) 和肩关节的外旋活动度 (p = 0.0001) 方面的术后效果明显更好。值得注意的是，在对修复后肱骨大结节骨不连患者的亚组分析中，rTSA的术后改善效果依然显著（如图 2）。综上所述，这些研究结果表明，对于 PHF，应该在 rTSA 时进行肱骨大结节修复，大多数研究的肱骨大结节愈合率>80%，未愈合患者仅报告于4 部分PHF骨折患者。所有研究都报道了肱骨大结节愈合后肩关节运动范围会得到改善。图2 A-B：1名67岁的肱骨近端4部分骨折患者合并肩关节脱位患者CT三维重建；C：反肩关节置换术后即刻X线复查图像；D：反肩关节置换术后3月，肱骨大结节骨折块移位，患者肩关节前屈活动度满意，但是外旋肌力下降。最近的研究评估了以延迟方式执行rTSA 是否会影响术后结果。在一项纳入16项研究的IV级系统评价和荟萃分析中，Torchia 等学者直接比较早期与延迟 rTSA 治疗 PHF 后的遗症，结果发现在肩关节前屈活动度、临床结果评分或全因再次手术方面没有发现差异。接受延迟 rTSA 的患者比早期 rTSA 组多获得 6°肩关节外旋（p = 0.01）。Raiss等学者报告了 42 名平均年龄为 68 岁的因四部分骨折畸形愈合而接受 rTSA 的患者的结果，他们证明了 Constant评分、肩关节前屈活动度和外旋活动度的显著改善（所有 p < 0.00001），但报告的平均 Constant评分为 54.9，低于大多数描述骨折后早期 rTSA 结果的研究。在原发 rTSA 和 ORIF 转换为rTSA的比较中，目前的文献表明，将肩关节置换术作为挽救手术进行时，并发症会增加。Hussey 等学者确定了 19 名平均年龄为 66 岁的患者，他们将 PHF 失败的ORIF 修正为 rTSA。他们报告说，19 名患者中有 5 名（26%）有严重并发症，包括术中骨折、肱骨假体松动（2名患者）和假体周围骨折（2 名患者）。多位作者还报告了 ORIF后二次关节置换术的再手术率增加。尽管证据不断发展，但仍难以为老年和骨质减少患者的 PHF 提供明确的治疗建议。对于具有同质和高质量证据的领域，我们根据 JBJS 发布的指南（如图3）提供分级推荐。仅根据年龄来假设个体患者的功能需求和目标是不合适的，治疗方法的选择仍然是基于多种因素的独特选择。这些包括但不限于职业、娱乐活动、独立性、骨骼质量和医学合并症。我们认为，保留关节手术（ORIF 或 IMN）提供恢复到受伤前活动水平的最高机会，但治疗失败的风险增加，尤其是在骨质减少的患者中。比较 ORIF 和 rTSA 的数据在功能结果方面是有限且异质的；然而，据报道，使用 rTSA 的再手术率始终较低，这表明它在短期随访中是一种更可靠的手术。更令人信服的是，在临床结果、并发症和再手术方面，rTSA 已证明优于 HA。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
