胸部学组：不典型腺瘤样增生(AAH)

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不典型腺瘤样增生(AAH)

鳞状上皮不典型增生已被视为鳞癌的前期病变，世界卫生组织( WHO)提出腺癌的前驱病变为不典型腺瘤样增生( atypical adenomatous hyperplasia，AAH)［1］，多见于肺野外围。

病理学

AAH是一种肺实质病变，常发生于中央肺泡接近呼吸性细支气管处，镜下所见肺泡衬覆以立方形柱状或钉样细胞，核呈圆形或卵圆形，具备Clara细胞和肺泡II型上皮细胞的特征，少见核分裂，无纤毛细胞和黏液细胞，病变界限清楚。肺泡壁可因胶原、纤维母细胞和淋巴细胞的存在而增厚(图1)。必须指出的是，AAH不能仅凭借细胞学来作出诊断［2］。AAH和AIS的形态学改变相互延续。AAH中细胞丰度和异型性有一定的变化范围。

症状与体征

患者没有临床症状,通常是在因腺癌行肺切除术后的标本中或胸部CT筛查中偶然发现CT表现。

高分辨CT表现为类圆形小病灶，边界清晰，呈低至中等密度均匀的毛玻璃或磨砂玻璃样阴影，部分内可见充气支气管或小空泡，但AAH内的充气支气管一般形态规则，可稍扩张，未发现有扭曲及管壁明显增厚的改变。病灶的边缘部分有分叶，但无毛刺及胸膜凹陷征的改变[3]。AAH病变主要以纯 GGO 为主要表现，薄层CT上,AAH和AIS的磨玻璃结节的最大直径并没有明显差异,薄层CT上,AAH的磨玻璃密度影(GGO)通常非常浅淡(图2，3)。AAH可多发。

CT-病理对照

组织病理学上,AAH一般不伴有间质增厚,与AIS相比,其气腔多而细胞成分少。因此,薄层CT上显示的AAH磨玻璃样结节常常很浅淡。

▲图1  不型瘤样增生,64岁，薄层放大CT扫描(层厚=2.1mm)显示右肺上叶一直径为9mm的磨玻璃结节(箭头所示)光镜图(×100,HE染色)显示泡间隔分布的不型上皮样细胞增生(箭头所示),插图:未见间质增厚,比原位气腔多而细胞少。图来源：《肺部CT精解》原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong主审：许乙凯、王贵生 主译：吴元魁、蔡开灿.

▲图2  右肺上叶背段 AAH CT 图像。AAH表现为纯 GGO，边界清晰，无分叶、毛刺及血管集束征。

▲图3  右肺下叶AAH CT与HE染色病理图像。右肺下叶纯磨玻璃密度影，病灶呈类圆形，直径约33mm，边缘锐利，病理证实为 AAH;镜下HE染色( HE×400)见肺泡间隔增厚，上皮细胞沿肺泡间隔增生，肺泡腔内含气，与薄层CT所见对应。

鉴别诊断

作为癌前病变的 AAH，笔者认为其临床意义既有别于常见的良性GGO，又有必要与恶性 GGO 进行鉴别。分叶征、毛刺征、棘状突起、蜂窝征、胸膜凹陷征、血管集束征均很少见于AAH[3]。一旦出现上述征象，提示恶性可能性（图4-8）。

▲图4  右肺上叶高分化腺癌CT图像。右肺上叶纯 GGO，边界清晰，最大径约22 mm;矢状位重建示胸膜牵拉(红箭头)，病理证实为高分化腺癌，MＲ重建图像能提供更多信息。

▲图5 右肺上叶后段浸润性腺癌 CT 图像，示混合密度GGO，直径约15 mm，可见胸膜牵拉征象（红箭）。

图2-5来源：孙贞超， 李家德. 等.肺不典型腺瘤样增生 64 层容积 CT 表现与 鉴别诊断[J].中国临床新医学，2014,7（9）:814-818.

▲图6  女，59岁。CT200427038.DR：20237558.体检。2018.12.6与2017.4.27片对比，平片上显示浅淡磨玻璃样密度影，很难看到。

▲图7  同上病例，由于平片的局限性，到2018.12.6并没有发现病变，直到2020.4.21平片上显示出明显的实性结节及少量GGO的征象，回顾性阅片，高度提示恶性可能性大。

▲图8  同上病例，CT扫描发现明显实性病灶（红箭），具有胸膜牵拉改变（黄箭），病灶内支气管截断。病例提示，病变2017-2018-2020年从磨玻璃影逐渐发展成为实性阴影，病变从磨玻璃影发展呈具有分叶的实性病变，病变边界模糊，周围血管紊乱。提示恶性征象。

AAH与MIA鉴别

1、AAH和MIA影像学特征的比较发现，MIA、AAH 发病部位均以两肺上叶多见，发病部位对AAH及MIA两者的鉴别无统计学意义。

2、MIA患者病灶的最大径、长短径平均值明显高于AAH 患者。病灶径线所反映的病灶大小在AAH和MIA两种疾病的鉴别中有较大意义，这与多个研究及指南推荐相仿［4-7］。

3、实性成分的存在依然是恶性即 MIA的重要提示征象；

4、发现MIA的血管数量往往更多、更复杂，这与康柳青等［8］的研究结果有一定相似性。血管异常表现中，血管增粗和扭曲征象往往伴随出现。

5、MIA的支气管改变，以管腔扩张和支气管僵硬扭曲为主。

6、独立影响因子为病灶大小、△CT值和密度(实性成分)，且随着病灶的大小及△CT 值的增加，对周围结构的牵拉和瘤体形态都会随之变化，故三种主要征象在两种病灶的鉴别中起着至关重要的作用[9]。

参考文献：

[1]  Keer KM．Pulmonary preinvasive neoplasia［J］．Clin Pathol，2001， 54(4)：257- 271

[2] 李易霞，吴重重，李智勇,等.基于CT征象鉴别肺部磨玻璃结节良恶性的临床研究［J］.中华临床医生杂志，2011，5: 7151-7153．

[3] 孙贞超，李家德.等.肺不典型腺瘤样增生64层容积CT表现与鉴别诊断[J].中国临床新医学，2014,7（9）:814-818.

[4］ MacMahon H，Naidich DP，Goo JM，et al． Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: from the Fleischner Society 2017［J］． Ｒadiology，2017，284(1) : 228-243．

[5] Liu Y，Sun H，Zhou F，et al.Imaging features of TSCT predict the classification of pulmonary preinvasive lesion，minimally and invasive adenocarcinoma presented as ground glass nodules［J］．Lung Cancer，2017，108: 192-197．

[6]  刘晨鹭，蔡庆，沈玉英，等．微小磨玻璃结节样肺腺癌HRCT与病理新分类对照分析［J］.临床放射学杂志，2018，37( 5) : 760．

[7] 赵娇，李建华，费佳.等．肺磨玻璃样结节：有助于预判肺腺癌浸润性的CT征象［J］．放射学实践，2018，33( 4) : 383-388．

[8]  康柳青，黎海亮，张孝先，等．磨玻璃密度肺腺癌内血管异常CT表现与病理亚型及磨玻璃分型的相关性［J］.中国医学影像技 术，2018，34(4) : 548-552．

[9] 崔灿.崔文静.曾亮.等.肺不典型腺瘤样增生及微浸润腺癌的 HＲCT多征象鉴别诊[J].中国临床研究,2019,32(7):898-902.

[10]《肺部CT精解》原著 Kyung Soo Lee；Joungho Han；Man Pyo Chung；Yeon Joo Jeong主审：许乙凯、王贵生   主译：吴元魁、蔡开灿.

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