刘英锋：宣痹汤治疗上焦湿热的灵活运用

黄希、胡任飞 陈潮祖医学论坛 2021-07-02

上焦宣痹汤出自清吴鞠通《温病条辨·上焦篇》（故称上焦宣痹汤），由枇杷叶（刷去毛）10g郁金10g射干6g白通草3g香豆豉6g五味药组成，原为太阴湿温，气分痹结而设。

刘英锋教授根据少阳三焦膜腠理论，将此方的主治病机定为湿热郁痹上焦，并将此方灵活运用于顽固性咳嗽、慢性咽喉炎、原因不明性胸痹等多种疑难杂症的治疗，屡获良效。

1、少阳三焦的理论基础

少阳三焦，自古有“有名有形与“有名无形之争，刘教授以为：少阳三焦，本有形质。《内经》以六腑论三焦，腑器本有形质，《难经》“有名无形辞，也应是“质无定形”之义，而非“没有实质”之谓。其所以无定形，乃因三焦之腑居“脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏”（张景岳《类经》），即三焦的形态，因包裹诸多脏腑，随曲就伸，变形无定，而边界难以言述。其实质，乃是外连腠理，内主膜原，遍历胸腹，包裹脏腑，上络心包之膜性组织。其功用为行水道、转气机、游相火，进而协调上下内外之水火平衡，并为主司（协调脏腑）诸气之枢纽。上焦者为三焦腔腑之上停，具有宣气机、布精微、散营卫之职，以“如雾而喜宣透舒达为其常态。”

（ps：陈老与刘教授英雄所见略同，也认为手少阳三焦是由膜原和腠理组成，确有形质可征，无庸争辩。三焦之膜，大至胸腹之膜，小至细胞之膜，广阔无垠，故称膜原，是连接全身上下内外组织。

膜外空隙称其为腠，包括皮肤之中、分肉之间、胸 腹肓膜、五脏经隧夹层、眼膜间隙、脑外腔隙等。膜之所至，腠即随之，膜腠合称少阳三焦，成为卫气水津升降出入之路。）

2、上焦湿痹的病理概要

湿为阴邪，易害阳位，湿郁于上，势必影响上焦的宣透舒达，致使水、火、气道通行受阻，水停生痰，火郁生热，气滞留湿，进而引发胸咽局部郁滞性的病证。如伤湿卫郁营热则咽梗而痛，汗多而不均；风痰夹湿则久咳留恋；湿热郁扰心或心包，则胸闷心悸；湿阻清阳，肺气不宣则头昏不爽。湿痹于上，易于兼涉心、肺、心包。这不仅因为部位相邻，还因于三焦水道通调于肺，且与心包互为表里，以膜相连，共司相火，进而可影响于心、

（ps：陈老认为上焦宣痹汤为治疗湿热痹阻上焦之方，基本病理是：外邪相侵肺卫受邪，宣降受阻→气郁化热津凝成湿→湿热阻滞上焦。本方本来所治肺经湿热气分痹结而哕者。亦治肺气痹郁，胸闷不舒、皮肤蒸热。呃逆的基本病理是膈膜痉挛，而三焦膜腠是津气运行通道，设若外邪相侵，肺气失宣、湿凝气痹引起膈膜痉挛，即呈呃逆。胸闷不舒，皮肤蒸热，亦是肺气失宜，湿凝气痹证象。）

3、宣痹汤方的用药特点

本方药味平淡，贵在轻灵取胜。郁金芳香气窜，舒气透湿，专开上焦郁滞；枇杷叶清凉甘淡，清热而不碍湿，肃降肺气以助调通水道；射干性寒味苦，散水消湿，化痰利咽；通草淡渗通经，导湿下行；豆豉清香，也助解郁开胃以利运湿。五味相佐，共达宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。另外，郁金为血中之气药，兼入营血，欲行血中湿滞，非其莫属，故其与枇杷叶清肺利气之品配伍。一气一血，心与肺兼顾，可为上焦湿热通治之基础。

（ps：陈老认为上焦气郁津凝，变生湿热。治宜清其气郁之热，利其津凝之湿，开宜肺气之痹，清轻宣达展其气机、淡渗利水导湿下行而上下分消。肺气痹而不宣，故用枇杷叶、射干、香豉清宣肺气，开肺气之痹结。郁金行气解郁，又能行血而开血分之痹结。通草清利湿热，导水下行，与枇杷叶等宣肺药物同用，又有开源截流之意。）

4、辨证与鉴别要点

（1）辨证要点：

有胸咽自觉痹阻与轻度郁热的现象，具体如：

①自觉咽梗或喉阻，局部或有微痛，或有漫肿暗红，或咽干不欲多饮；

②自觉胸闷不舒，或有微咳不爽，或胸微痛，或喜深透气或叹气；

③常喜咳咯淸嗓，有痰感，但咳咯不爽，痰白而粘稠不易出；

④舌象、脉象不一定有突出改变，比较常见的是：舌质稍暗红，舌苔薄白腻；或脉两寸独沉，或一寸沉而另一寸浮。

（编者按：宣痹汤方证与半夏厚朴汤之梅核气比较类似容易混淆，一般来说，半仙厚朴汤证为痰气互结，较之宣痹汤痰湿尚未化热，故咽喉望诊色较淡，且较少频繁清嗓，较少口干，舌质较淡，宣痹汤方证小儿患者还常可见较显著的清嗓怪声咳嗽，频频打嗝）

（2）鉴别要点

与外感风热相较，经脉、表证不典型；与心肺脏病比较，里证不突出；多属与上部腔膜比邻兼涉之症，具体如：

①或有寒热外症，但并不显著：或微发热而不恶寒，但口不渴：或微恶寒而不发热；

②或有咳喘，或有心悸，但均不严重；或看似急重，但心肺并无显著器质性改变；

③或与外感史有关，但多为后遗病症，久久难愈。

5、临床运用举例

湿闭咳嗽案

龚某某，男，73岁，2004年12月23日就诊。

主诉：反复咳嗽3个月。初因受凉，引发急剧咳嗽，无寒热，查血象无异常。胸透：肺纹理增粗。曾服麻杏甘石汤止嗽散之类，咳嗽略减，近期因食油炸食品再度加重。服用前方及罗红霉素、甘草片等效也不佳。

现症见：咳嗽，呈阵发咳甚微有脸部发热，咽略痒不痛，痰少而色灰白，吹风咳也加剧，但身无怕冷，二便、眠纳均可；舌色稍红，苔白稍厚，脉略弦、关旺寸部不足；咽稍红，扁桃体不肿。

此为感冒流连，属肺有风痰兼上焦湿邪郁热，故治疗在疏风宣肺化痰的同时，还须舒气透湿清热，以上焦宣痹汤合止嗽散加减：郁金15g，白通草5g，枇杷叶、射干、荆芥、白前、陈皮、百部、紫菀、连翘、银花各10g，桔梗6g。

服7剂后，咳嗽大减近除，痰反易出而量相对增多，为上焦气开邪出、痰湿未净的应有反应，以杏苏散合千金苇茎汤4剂理气化痰善后而愈。

按：急性咳嗽多因风寒、风热挟痰而作，以寒性凛冽风热急迫，故其作也速。但慢性久咳，除有气虚、伏痰以致外邪残留不去之外，合有湿邪也是不可忽视的常见原因，尤其是湿与热合，则如油入面，最是缠绵，辛散解表、苦寒淸里皆不能即应起效，久用重剂，反有助热、碍湿之弊。对此，宣痹汤恰到好处，可为治疗慢性久咳立一大法，尤其是常法难以取效时，转用此法，往往有山穷水尽柳暗花明之妙。

湿郁咳嗽者，常为胸咽隐约不适（难以名状），而作，咳虽不剧但缠绵难愈。病久则湿也易与众因夹杂，用药又当加减合方：如挟风则兼见痒而作咳，宜合止嗽散加减；郁热则也可呛急而咳，或咳时觉有热气冲咽之感，宜合泻白散加减；挟寒可胸背怕冷、受凉加剧，可合三拗汤加减；挟痰较多则咽梗突出、咯痰也多，或咳有痰声，可合枳桔二陈或千金苇茎汤；若湿热俱重而伴有高热无汗，是已牵涉太阴，单用此方恐其病重位深，药轻浅不足胜任，可合《温病条辨》杏仁汤，多能转疑难为神奇。

湿阻咽痛案

官某某, 女, 45岁, 2005年1月27日初诊。主诉:咽痛咽干9个月。缘于2004年4月牙龈脓肿, 然后出现咽痛、咽干。牙龈脓肿穿刺后已愈, 唯遗咽痛至今未愈, 语多则痛, 干甚, 如食辣椒感,舌根部有异物感, 喜饮温水, 无咳无痰, 咽痛甚则引颈项、肩背酸;咽有血丝、滤泡, 不甚红, 扁桃体略肿, 舌淡红, 苔薄白, 脉略细弦滑、偏沉, 左寸沉甚。

此上焦火热未清, 复为湿郁, 湿热郁滞少阳经脉。

治以舒气宣透为主, 方选上焦宣痹汤参小柴胡汤加减:郁金15g, 枇杷叶、射干、柴胡、法夏、桔梗、秦艽各10g, 黄芩、连翘、生甘草、白通草各5g。

日服1剂, 7剂后, 咽痛咽干大减, 肩背酸减, 脉细弦沉已无, 仍略滑, 寸稍沉, 右稍弦, 咽壁仅见少许滤泡。上方再进7剂善后。

按:咽痛者, 多从火、热论。一般或曰风温、实热, 或曰风寒、痰火, 病程日久则曰虚火, 多着眼于肺胃, 殊不知还有火为湿郁, 病属三焦者。因三焦之腑, 游行相火, 其上焦并于咽中, 湿滞三焦, 火失疏布而郁积上炎, 即可使咽部受灼而痛。若此等咽痛, 热重者, 可以银翘马勃散、甘露消毒丹之类治之;但若湿偏重而火不盛者, 唯上焦宣痹汤轻清宣达、化湿透热, 而无寒凉碍湿之弊, 可谓恰到好处。