⊙作者 / 赵卉霖
⊙单位 / 河北医科大学第二医院
近年来，左心室舒张功能不全受到越来越多的关注，正确认识和识别舒张功能不全具有重要的临床意义。左心室舒张功能 (left ventricular diastolic funclion，LVDF) 指左心室收缩后恢复到前一次舒张末期容量和压力的能力，也就是左室心肌舒张和纳血的能力。舒张功能不全可单独存在，亦可与收缩功能障碍并存，且在多种疾病过程中常先于收缩功能障碍出现。心肌的松弛性和顺应性是决定左室血液充盈的两个主要因素，二者与舒张期左室压力和容积密切相关。松弛性为舒张期单位时间心腔内压力的变化 （dp/dt） ，发生于收缩末期至舒张中期，是主动耗能的过程；而顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化 （dp/dt） ，发生于舒张中晚期，是被动的过程。松弛受损和舒张受限是舒张功能障碍的两个特点，而松弛速率和顺应性的定量需要侵入性的方法，心导管检查是评价左心室舒张功能的「 金标准」 ，因此不能用于常规临床检查。超声心动图可通过评价左心室舒张充盈的各项指数识别舒张功能异常，因其简便易行和无创性已经成为目前评价左心室舒张功能最常用和最为重要的方法。通过脉冲波多普勒获得的二尖瓣前向血流速度频谱（图 1 ）是可间接反应心室充盈情况。左心房、左心室之间的压力阶差改变通过影响舒张早期最大峰值速度 （E） 、舒张晚期最大峰值速度 （A） 的改变表现在频谱上，因此主要测量参数包括：E、A、E/A 、舒张早期血流减速时间 （DT） 。但此方法并不能鉴别左室舒张功能正常及假性正常化，故临床应用时应结合其他测量方法。正常情况下， 1.0＜E/A＜2.0 ， 160ms＜DT＜240ms 。舒张功能减低时， E/A＜1.0 。但当左心室舒张功能明显减退时，舒张早期跨二尖瓣压力阶差增大， E 峰相对增高，而 A 峰降低， E/A＞1.0 ， E/A 比值呈假性正常化。若舒张功能持续衰竭则导致左心室限制性充盈，使左心房压力显著增加， E 峰的幅度超正常化，此时 E/A＞2 。临床上采用嘱患者行 Valsalva 动作的方法对假性正常化加以鉴别，舒张功能异常的受者在 Valsalva 动作后， E/A 值要比舒张功能正常的受检者明显降低。对于左室舒张功能减低的患者，临床上一般将其根据严重程度分成三组：（1） 松弛减退型（轻度异常）：E/A＜1.0，DT＞240ms ；（2） 假性正常型（中度异常）：1.0＜E/A＜2.0，160ms＜DT＜240ms ；（3） 限制性充盈（重度异常）：E/A＞1.0，DT＜160ms 。取心尖心尖四腔心切面，将 PW 取样容积置于二尖瓣口，获得频谱进行测量。正常肺静脉血流频谱 （图 2 ）由 S 波、 D 波和反向 A 波组成，测量参数还包括 S/D 比值及 A 波持续时间。在心室收缩期，左心房舒张和二尖瓣瓣环向心室侧运动使左心房压力降低，肺静脉的血液进入左心房产生 S 波。心室舒张早期时，二尖瓣开放后使左心房压力再次下降，形成 D 波。心室舒张末期时，左心房收缩导致左房内压力增加，形成了 A 波。正常情况下， S 波＞ D 波＞ A 波， A 波 ＜35ms 。当左室心肌松弛性减低时， D 波减小， S/D＞1 ；当左室舒张功能进一步减退呈假性正常化表现时， S/D＜1 ， A 波增大，持续时间增加；当左室舒张功能进一步减低至限制性充盈期时， A 波及持续时间将会进一步增加，此时 S/D 比值作为评估左室舒张功能减低的指标较适宜。选择标准心尖四腔心切面，将 PW 取样容积置于右上肺静脉内距开口约 1.0~2.0 mm 处，尽量使声束与血流方向平行，获取最佳肺静脉血流频谱，有时肺静脉显示相对较差。组织多普勒 （TDI，图 3 ） 是利用多普勒频移原理分析心室壁运动的超声技术，采用低通滤波器及调节增益，通过合适的频率只检测低频高幅的心肌频移信号，从而定量分析心肌组织。因其可以直接观察心肌运动，近年来被广泛应用于临床，不但减少了容量负荷、心率对心室舒张功能的影响，更是对二尖瓣血流频谱假性正常化的鉴别也有显著的意义。但 TDI 本身依然受多普勒原理的影响 ，存在先天的局限性，例如受角度及呼吸运动影响。TDI 测量时通常取心尖四腔心切面，测量收缩期正向 s’ 峰、舒张早期反向 e’ 峰及舒张晚期反向 a’ 峰。室壁收缩功能受损时， s’ 降低。e’ 和 a’ 是反应舒张期局部心肌运动状态的指标，能准确的评估心肌的舒张功能。舒张功能减退时，室间隔 e’＜7cm/s ，侧壁 e’＜10cm/s ， e’/a’＜1 。当 E＞A ， e’/a’＜1 ，为左心室舒张功能减退，说明当左心房压和血液充盈影响二尖瓣血流频谱出现假性正常化时，可以结合 TDI 加以鉴别。此外， E/e’ 比值也是评估左心室整体舒张功能的指标之一。有研究表明， e’ 和 E/e’ 均为评估舒张功能的敏感指标，常在左心室整体收缩、舒张功能改变早期就能敏感地发现异常。心尖四腔心切面，启动 TDI ，将 PW 取样容积置于室间隔二尖瓣环处测量室间隔及左室侧壁的二尖瓣环运动速度。M 型彩色多普勒 （图 4 ） 具有较高的时间、空间分辨力，可准确测量左心室内血流的传播时间和速度。方法为记录一条扫描线上二尖瓣瓣口到心尖各水平血流的时间速度信息，利用彩色多普勒可清楚显示舒张期二尖瓣前向血流，并测量舒张早期血流播散速度，可清晰反应左室舒张状态，是评价左心室舒张功能的又一新指标。舒张期二尖瓣开放后，由于左心室压下降，左房内的血液通过二尖瓣口被抽吸到左室腔心尖部，当左室压下降越快，舒张早期血流播散速度会越快。当左心室室壁松弛障碍时，舒张早期血流播散速度会减慢，因此可以是左心室舒张功能障碍的半定量指标，可反应左心室舒张功能。健康成年人舒张早期血流播散速度 ＞55cm／s 。但是彩色 M 型多普勒所使用的测量方法和参数标准尚不统一、可重复性差，因此仍需进一步探索。选择心尖四腔心切面，获得二尖瓣口彩色 M 型血流图，调节 Scale ，使高于混迭速度的血流呈黄色显示在红色充盈血流信号内，测量二尖瓣口舒张早期黄色血流信号的上升斜率，即为二尖瓣口舒张期血流传播速度。Tei （图 5 ）指数又称心肌做功指数，它是一种简单、可靠的定量综合评价心脏收缩和舒张的指标。作为一种评价心脏整体功能的指标，不受血压、心率、角度及心脏负荷影响，具有非侵入性、测量简便、实用、敏感性高、特异性强、可重复性好等优点，但它并不能单纯反应心脏舒张功能受损。Tei 指数= （ICT+IRT）/ET ， ICT 为等容收缩时间， IRT 为等容舒张时间， ET 为射血时间。一般可采用 PW 或 TDI 测量 Tei 指数，前负荷改变会使 Tei 指数增加。心房大小和容积 （图 6 ） 也是心室舒张功能的参考指标。简单地说，如果心室舒张功能减低，则心房向心室血流充盈受限，心房淤血，容积增大。如果其他指标测值反应心室舒张功能减低，但心房并无扩大，则对临床影响不大。当然，没有舒张功能障碍的患者也可以出现左心房扩大，如心脏容量负荷增加、二尖瓣疾病等，因此，分析左房容积时必须考虑患者的临床状态。指南推荐用圆盘双平面法对左房进行测量，因为碟盘叠加模型法在理论上采用较少的几何假设，比长度-面积模型法更为准确。男女测量 LA 容积经体表面积校正指数的正常值上限为 34ml/m2 。近年来，左室舒张功能评价指标逐渐受到重视。不少患者，如肥厚型心肌病、高血压患者、冠心病患者等，在左室收缩功能受损之前往往已出现舒张功能受损。有心衰症状和体征，但 LVEF 值正常的心衰，称为射血分数保留的心衰，即舒张性心衰。心脏舒张功能的常用评价指标包括二尖瓣多普勒超声指标 E/e’ 、 E/A 、 DT ，肺静脉频谱 S/D 等。2016 年 ASE 与 EACVI 指南推荐识别舒张功能不全的四个指标及其临界值分别是：二尖瓣瓣环的 e’ 速度（室间隔 e’＜7cm/s ，侧壁 e’＜10cm/s ），平均 E/e’＞14 ，左房容积指数 ＞34mL/m2 ， TR 峰值流速 ＞2.8m/s 。上述评估舒张功能的四个指标中，两者以上均未达到临界值，提示左室舒张功能正常；而两者以上均超过临界值，提示左室舒张功能异常；如果恰好两者未达到临界值，则不可确定（图 7 ）。综合考虑临床和超声数据之后，在左室射血分数减低和正常的心肌疾病患者中，评估左室充盈压以及左室舒张功能分级的流程图如下（图 8 ）。图 7 在正常左室射血分数个体中，诊断左室舒张功能障碍的运算法则图 8 左室射血分数减低和正常的心肌疾病患者中，评估左室充盈压以及左室舒[1] 李洪寅, 李敬文, 李更新,等. 舒张性心力衰竭诊疗进展[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2019, 17(03):381-383.
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